文档介绍：XXX医院
病历续页
姓名性别年龄科别病室床号住院号
XXX医院
住院病历
科别:病室:床号:门诊:住院号:
内科
姓名:
55
[姓名]
4
病区:
——
[病区]
88
性别:
[性别]
出生地:
年
XXX医院
病历续页
姓名性别年龄科别病室床号住院号
XXX医院
住院病历
科别:病室:床号:门诊:住院号:
内科
姓名:
55
[姓名]
4
病区:
——
[病区]
88
性别:
[性别]
出生地:
年龄:
[年龄]
地址:
民族:
入院日期:
[住院日期]
婚姻:
记录日期:
职业:
病史陈述者:
主诉:
咳嗽、咳痰10天,加重伴胸痛3天。
现病史:患者约13天前因受冷后出现咳嗽、咳痰,为刺激性干咳,逐渐出现咳痰,为白色粘液样痰,量少,不易咳出,无畏寒、发热,无盗汗、咯血,无胸痛、胸闷,无喘息、呼吸困难,曾在当地个体诊所治疗(间断服罗红霉素片150mg,每日2次)无好转,于3天前上述症状较前加重,伴胸痛,咳嗽及用力时加重,与体位无关,伴轻度恶心、纳差,无反酸、嗳气,无鼻塞、流脓涕,无大汗淋漓、意识障碍。曾到本院门诊就诊,静滴“头孢拉啶”等治疗无好转,为求进一步治疗,于今天要求入院治疗。发病以来,精神、饮食、睡眠、体力欠佳,体重无明显变化,二便正常。
既往史:否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史,否认有“肝炎”“结核”病史,否认有中毒及药物、食物过敏史,否认有重大外伤、手术、及输血史。预防接种史随社会进行。
个人史:出生长大于原籍,长期在当地居住生活,否认外地久居生活,否认有疫区旅居史,南方饮食****惯,无特殊不良嗜好。
婚育史:25岁结婚,生育2男2女,均体健,夫妻关系好。
月经史:经量中,质正常,无痛经史。绝经后否认***内有异常流血及分泌物。
家族史:家族成员中无类似病史,否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查
体温:℃;脉搏:80次/分;呼吸:22次/分;血压:130/90mmHg,神志清楚,发育正常,步行入院,营养良好,体型呈正力型,急性病容,精神可,面色红润,对答切题,语言通畅,主动体位,查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点;全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂,双侧眼球无震颤,双侧结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏。双耳廓无畸形,外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常。鼻无畸形,鼻腔通气好,无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀,齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中,舌尖无震颤,口腔黏膜无出血点、无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称,无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无畸形,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两