文档介绍：安全生产事故案例汇编
蝼蚁之穴溃千里之堤
安全警钟应永不绝耳
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安全生产重于泰山
●2008年产品线重大事故案例
●传输新建设备加电事故 ●传输设备断电退网事故
●沟通不畅导致W运营商客户投诉事故
●E局支路业务间歇中断事故
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传输新建设备加电事故
事件描述
Z市L运营商本地传输网二期工程于12月18日正式开工,B局6楼,7楼,13楼站点硬件于12月30日完工,2008年1月10日凌晨开始对B局及各站点进行设备加电操作。
1月10日凌晨,硬件产品线员工在B局7楼为10G设备加电时,因没做加电前的自检且未能对设备电源端子正确测试,在加电过程中造成该列头柜所带其它传输设备的瞬间断网,随后对设备进行检查,发现10G设备的主电源端子连线连接错误。
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传输新建设备加电事故
事后调查该设备侧电源线硬件产品线员工在安装过程中粗心大意,误将该设备侧的电源线按2500+设备连接,在连接时根本没有按要求查看电源端子的正负级,安装完成后没有对设备做自检,给后期工作埋下严重隐患。
公司对施工过程中的各个环节都有严格的施工行为规范和自检要求,但硬件产品线员工和工程督导在施工过程中,仍然无视公司管理制度,忽视自检工作,最终引起事故发生,给公司造成极其恶劣的影响并最终导致郑州联通这一重要客户的丢失。
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传输新建设备加电事故
事故分析
1、现场工程师安全生产意识淡薄:对电源操作容易造成重大事故的特性没有引起足够的重视,麻痹大意,对运行设备的操作缺乏安全意识,自检意识差。连续出现低级错误;同时对设备不了解,现场工程师盲目自信,对加电设备不做严格检查,存在严重的侥幸心理,在施工中严重违反公司加电操作规范,最终导致事故发生;
2、产品线负责人对工程师管理松懈,监控不力:产品线负责人未能对工程师形成有力的监控和检查,对员工的责任心关注不够,负有管理上的责任;
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传输新建设备加电事故
事故反思
电源设备操作必须遵循如下规范:工程实施中需要对在运行电源设备进行操作,必须在晚上12点后业务量较小的情况下进行;原则上由局方人员进行操作,如果局方坚持要求现场硬件工程师进行操作,现场硬件工程师必须要有电源操作经验,在准备好相关工具的情况下必须要有局方人员在现场指挥,并且硬件工程师必须按照局方人员的指挥进行操作。在加电前必须严格检查,用万用表做好短路测试。
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传输设备断电退网事故
事件描述
4月16日光网络产品工程师按施工计划在L市Y运营商Y站实施传输设备拆除工作,4月17日凌晨3:40分光网络产品线员工没有按照操作步骤进行操作,在需要拆迁的设备断电后没有按步骤拔掉设备侧尾纤,而是替代工程局人员的操作去ODF架侧拔出尾纤,在尾纤标签无法分辨的情况下,贸然拔出光纤以确定尾纤的正确与否,结果造成业务的大面积中断,且当时没有及时上报现场情况,事后第二天经网管确认才得知有216个站点业务中断,中断时间为1分17秒,造成了一次重大的人为事故。
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传输设备断电退网事故
事故分析
1、现场工程师不严格按照割接操作步骤擅自操作,表明工程师规范性差;
2、在ODF侧无法确认尾纤的情况下以拔纤来确认,现场操作随意性太大;
3、网管上告知有业务中断,不及时上报,表现工作责任心差,流程规范没有严格执行;
4、产品线各管理岗位对工程现场监控不到位,没有对员工实行有效监控;
5、工程师对工程界面模糊不清,对界面外的工作擅自操作;
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传输设备断电退网事故
事故反思
设备硬件操作应遵循如下规范:对设备操作前必须核对设备是否是要操作的设备,对设备操作前,必须先核对清楚设备的端口连接资料,不清楚应通过咨询熟悉情况的相关人员核实等方法进行核对,且要对操作过程和结果进行详细的检查,严禁对设备不了解的情况下贸然进行操作。
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沟通不畅导致客户投诉事故
事件描述
3月18日,W运营商对S站接入网点准备进行工程验收,通知工程师做好准备工作,工程师在头一天到现场后检查准备时发现光端机的2M传输线未做好接头,因2M线接头未找到,决定在第二天再去现场做。并在当天将局点验收。3月19日上午9:18分工程师接到客户电话询问:“是否可以验收”,工程师回答说:“2M头还没做,数据昨天刚做完,2M头做完后看看设备是否起来,如果我们拨测完了再通知您,大概中午可以做完下午可以验收。”客户说:“可以,做完了通知我去验收。”并安排硬件员工去现场做2M接头。11:00左右客户到达了S站现场查看工程情况,发现我方人员未在现场施工,非常不满意导致投诉。
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