文档介绍：压疮护理手册培训
耳鼻喉科苏莉
2017-07
一、压疮防范制度
1、各级护理人员均应重视压疮预防工作,落实预防压疮护理措施, 并按要求分别做好护理记录。
2、护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。准确识别压疮发生的高危病人。
3、所有病人入院时均需进行Braden评分,根据情况记录。手术病人回室时须立即评估并记录,6小时候后再进行评估并记录。术后病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。
4、Braden评分≤18分,需填写“压疮危险因素评估记录单”,落实护理措施并做好动态护理记录。根据情况落实防压疮护理措施,做好护理记录。
5、当患者转科时,须做好交接手续。
6、患者出院或死亡后,须将表及时交回护理部皮肤护理组。
压疮危险因素评估表
姓名科别病区床号住院号
评价内容
评价计分标准
评估日期和结果
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
无受损
潮湿
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动方式
卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
活动能力
完全不自主
重度受限
轻微受限
不受限
营养
非常缺乏
可能缺乏
充足
良好
摩擦力和剪力
已存在问题
潜在的问题
无明显问题
总分
评分结果:
<9分:极高危
10-12分:高度危险
13-14分:中度危险
15-18分:低度危险
评估者签名
患者或家属签名
护士长签名
注:,90-100%可能发生压疮,需做好动态护理记录(1极高危,每班观察评估记录 2高度危险,每天观察评估记录 3中、低度危险,根据情况动态护理记录,每周至少一次)
,转科时,评估单随病历至所转科室。
压疮分期及临床表现
一期
皮肤完整且出现发红区。这个部位有疼痛、变硬、表面软
三期
皮下组织受到侵犯,但尚未侵犯筋膜层。临床上可见深火山口状伤口,且已侵蚀周围临近组织
二期
皮肤损伤在表皮或真皮。溃疡呈浅表性,临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火伤口
四期
组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(肌腱、关节囊)
二、压疮预防护理措施
鼓励或协助转动体位,根据病情1~2小时翻身一次
0001
11
下床坐椅子
02
如病情不允许改变体位,采用其他预防措施
03
1、体位变换
移动患者时正确使用移动技巧
01
摩擦点处使用保护膜
02
保持半坐卧位,床头摇起应小于等于30度,特殊情况除外
03
侧卧位不大于30度,特殊情况除外
04
其他
05
2、减少摩擦力和剪切力
气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床
01
肘部和足后跟使用压力缓解装置
02
翻身枕
03
水垫
04
其他
05
3、压力缓解用具的使用
4、皮肤护理
每天定时检查皮肤情况,特别是受压部位
协助做好个人卫生,例如床上浴、更换衣物
保持皮肤清洁
干性皮肤使用润肤产品
受尿粪刺激浸润的部位使用皮肤保护膜
使用吸水性好的纸尿片或纸尿裤
男别人使用尿套
留置导尿管
大便失禁者使用造口袋或收集器材
合适的热量和蛋白质的摄入
01
请营养师会诊
02
鼻饲
03
静脉高营养
04
监测饮食摄入和排出
05
其他
06
5、营养支持