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不填
编号:
工伤认定申请表
1、单位申报填写单位全称并加盖公章
2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名
申请人:
工伤职工姓名
受伤害职工:
1、单位申报的填写“劳动关系”
2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等
申请人和受伤害职工关系:
1、单位申报的填写单位实际通信地址
2、个人申报的填写职工家属的通信地址
申请人联系地址:
1、单位申报的填写经办人挪动
2、个人申报的填写工伤职工或家属挪动
申请人联系电话:
日期先空着不要填写,材料准备齐全到窗口申请时,根据工作人员要求填写
申请日期: 年月日
郑州市人力资源和社会保障局制
职工姓名
张三
性别
男
出生日期
1985年6月5日
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联络
(受伤职工手机号)
家庭地址
河南省郑州市伏牛路315号XX小区
邮政编码
4500XX
工作单位
河南省天河制药
联络
(单位经办人员手机号)
单位地址
郑州市惠济区天河路29号
邮政编码
4500XX
职业、工种或工作岗位
装瓶工
参加工作
时间
2020年9月
事故时间、地点及主要原因
2021年5月19日14时20分,
天河制药总装车间,
操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指
诊断时间
2021年5月19日
受伤害部位
右手拇指
职业病名称
(非职业不填)
接触职业病危害岗位
(非职业不填)
接触职业病危害时间
(非职业不填)
伤害经过简述(可附页)
受伤详细情况不同,此经过仅供参考
2021年05月19日14时20分左右,张三XXXXXXXXXXXX时不慎被XXXXX机器挤伤右手拇指。之后XXX拨打了120急救,被送往153医院救治。诊断为:XXXXXXXXXXX外伤.
说明:1、假设先后去了多个医院,详细经过及诊断都要写清楚。
2、诊断结论必须和医院诊断证明书上的诊断意见(或初步诊断)完全一致。
受伤害职工或近亲属、工会组织意见:
必须工伤职工本人签字或家属签字,单位不得代签,并按指印。
申请右手拇指部位工伤认定。
上面部位(例如“右手拇指”)必须和诊断证明书一致,不得随意改变说法.
签字:
XXXX年XX月XX日
用人单位意见:
情况属实,同意申报工伤认定。
经办人签字:张XX
(公章)
XXXX年XX月XX日
社会保险行政部门审查资料和受理意见
经办人签字:
年月日
负责人签字:
备注:
申请人和受伤职工关系证明(样本):(用人单位申请工伤认定时使用)
授权委托书
委托人:身份证号:
被委托单位:
被委托单位经办人员:
经办人员身份证号:
委托事项:代为办理工伤认定相关事宜。
委托权限:;
。
委托人签名(按指印):被委托单位盖章:
委托人: 被委托单位经办人员:
委托日期:年月日
备注:1、本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份,申请工伤认定时提交一
2、附经办人身份证复印件一份
(本受权委托书共壹页)