文档介绍：高血压脑出血微创治疗提要
广东省第二人民医院神经外科
李志超李明耀
第一部分全程治疗原则
一、必须坚持三条治疗原则
㈠处理血肿时,应注意保持颅内压平稳过度,忌颅内压勿高勿低,大起大落。
㈡控制和降低血压应缓和适度,让血压保持平稳,忌大起大落,影响脑血流灌注。
㈢努力维持体内环境恒定,忌血钾、血钠、血糖过高过低;忌过度脱水而出现脱水热;忌血色素、红血球过高,血液浓缩;忌短期内输入液体过多;根据24小时尿量,颅内压情况,合理使用脱水剂和调整每日补液量。
二、三大致死因素和十大并发症
㈠三大致死因素
A. 颅内继续出血或再出血;;(肺部早期细菌性感染,中后期霉菌感染,泌尿系感染,颅内及伤口感染,深静脉插管感染)。
提示:治疗上应始终针对这三大环节,进行对症治疗。
㈡十大并发症
;;;;;;;;,肺水肿;、骶尾部褥疮。
提示:应严密观察病情变化,及时进行检查处理。
三、严格无菌原则
第二部分术前、术中处理要点
一、入院术前处理
:细问病史、查体,抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间,血糖,头颅CT;
:静注二种以上止血药,保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者,应用止血剂之后,酌情在发病6小时后应用脱水药;
: 剃头,采用CT引导、标志物定位法确定血肿穿刺平面、头表穿刺点和穿刺靶点; 术前半小时肌注(含昏迷患者);普鲁卡因皮试,青霉素钠皮试;插导尿管; 保持患者相对安静,必要时安定针10mg静推,或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注(5分钟内注完);调控血压,使之维持在相对正常水平;
二、手术时期选择
,幕下血肿超过10毫升,预计不手术难以过关的患者,主张超早期手术;
,幕下血肿小于10毫升,患者意识清醒,生命体征平稳,偏瘫不完全者,暂不考虑手术;如偏瘫完全,脑反应较重,患者及家长强烈要求手术,可择期手术,原则上发病6小时后手术为宜;
,昏迷,对侧肢体偏瘫,已发生小脑幕切迹疝的患者,应立即手术(酌情选择微创或开颅术);
,深昏迷超过1小时者,可选用开颅手术;超过3-6小时,要立即开颅术,但在开颅术前,可酌情先行微创术,清除大部分液态和半固态血肿,迅速缓解颅内压,可帮助提高抢救成功率;
,或呈嗜睡状态,一侧肢体完全偏瘫,CT显示颅内血肿仍有占位效应,脑受压,中线有移位,发病后20-30天以上,虽病情稳定,生命体征平稳,仍可考虑手术治疗。
三、颅内血肿微创清除方法
: 球形血肿,靶点在血肿中心;长条形大血肿,必要时可用双针穿刺二个靶点;脑内血肿破入脑室,并有脑脊液循环梗阻者,可用双针同时穿刺血肿和侧脑室;破入脑室内血肿量不多,无脑脊液循环梗阻者,单针穿刺脑部血肿即可;小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻,可先穿刺侧脑室作外引流,再同时穿刺小脑血肿。
⑴有出血倾向者,先常规选用生理盐水250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗;对深部及丘脑血肿,尽量避免使用冰盐水,否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。
⑵无出血倾向者,常温下生理盐水250ml+地塞米松10mg+肝素半支,或单用生理盐水+地塞米松。
⑴无出血倾向者,尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1-2支+肝素半支或1支。
⑵有出血倾向,尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1支,或单用尿激酶一种。
⑶脑室内血肿,或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿,液化剂只能选用尿激酶一种,每次2-5万单位为宜。
说明:以上液化剂混合配制成3-4毫升,再行血肿腔内注射。