文档介绍：脑出血的护理要点
主讲人:张欣
时间:2014-3-17
(ICH)系指原发性非外伤性脑实质内出血,占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为(60-80)每10万人口,急性期病死率为30%-40%。在脑出血中大脑半球出血占80%,脑干和小脑出血占20%。
护理评估

(1)起病情况:了解起病的方式、速度及有无明显诱因,如起病前有无头晕、头痛肢体麻木和口齿不利;是否有情绪激动、兴奋等情况发病。
(2)主要症状:注意有无剧烈头痛、喷射性呕吐、打呵欠等颅内压增高的表现。
(3)治疗情况:了解是否遵医嘱使用抗凝、降压等药物。
(4)既往史和个人史:询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化和家族脑卒中病史;了解病人的性格特点、生活****惯和饮食结构。
(5)心理—精神—社会情况:了解病人因突然发生肢体残疾或瘫痪卧床,生活需要依赖他人而产生的心理反应。
护理评估
、瞳孔大小及对光反射有无异常;有无意识障碍及其程度有无失语及其类型;有无颈部抵抗和病理反射。

(1)血液检查有无白细胞计数和血糖的增高。
(2)影像学检查头部CT检查是否存在高密度灶。MRI 与DSA检查有无异常。
(3)脑脊液检查腰穿脑脊液压力是否增高,是否为血性脑脊液。
护理诊断
、脑水肿所致大脑功能受损有关。
:脑疝
:上消化道出血
护理目标
,或意识清楚。
、上消化道出血或能及时识别其先兆表现的症状及体征,能及时采取抢救措施。
,不发生长期卧床所致的各种并发症。
护理措施

(1)休息与安全:急性期绝对卧床2—4 周,抬高床头15—30度,以减轻脑水肿;谵妄、躁动病人加保护性床栏,必要时给予约束带适当约束;保持环境安静,安全,严格限制探视,避免各种刺激,各项护理操作应集中进行。
(2)生活护理:给与高蛋白、高维生素的清淡饮食;昏迷或有吞咽障碍者,发病第2—3天应遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔、皮肤护理,每2小时协助变换体位1次,注意保持床单位干净整齐以预防压疮。发病后头24—48小时在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度,以防加重出血。保持肢体功能位置指导肢体活动预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。
(3)保持呼吸道通畅:平卧头侧位开放气道,及时清除口鼻腔分泌物和吸痰,防止舌后坠、窒息、误吸或肺部感染。
(4)病情监测:严密观察病情变化,定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细使用脱水降颅内压药物注意监测尿量与水电解质的变化
护理措施
:脑疝
(1)评估有无脑疝的先兆表现:应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、一侧瞳孔散大等脑疝的先兆表现,一旦出现,应立即报告医师。
(2)配合抢救:保持呼吸道通畅,建立静脉通道,遵医嘱给予快速脱水、降颅内压药物。备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物。
取血查对
1、到输血科取血时,取血人员与输血科人员共同认真做好三查八对。三查:查血液的有效期,血液的质量以及血液的包装是否完好无损。八对:对核对床号、姓名、住院号、血袋(瓶)号(储血号)、血型、交叉配血实验结果、血液的种类、血量。核对完毕,确认血液没有过期,血袋完整无破漏或裂缝,血液分为明显的两层(上层为浅黄色的血浆,下层为暗红色的红细胞,两者边界清楚,无红细胞溶解),血液无变色、浑浊,无血凝块、气泡或其他异常物质。
2、对血袋包装进行核查:血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间,储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。