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医疗机构临床用血资质申请书.docx

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医疗机构临床用血资质申请书.docx

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申请单位名称: (盖章)申请日期: 年 月 日
医疗机构名称:
详细地址:
法定代表人: 联系电话:
输血科(血库)负责人: 联系电话:专家验收意见:
签字: 年 月 日
医政科审查意见:
签字(盖章): 年 月 日分管领导审批意见:
签字(盖章): 年 月 日
填写说明
1、各医疗机构首先认真学****医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》,对照标准认真进行筹备,然后填写《医院输血科(血库)基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》.
2、填表时请如实填写,如果现场验收与自查表内容不符,或提供虚假情况,一年内不予受理申请。
3、呈报申请时,须同时提交《医院输血科(血库)基本情况自查表》(二级及二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》(一级医院)、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。
4、除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外,其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审,并填写初审意见,报送市卫生局医政科.
5、填写时要求字迹清楚,不得有涂改现象。
6、《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份.