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ICU常见护理诊断及护理措施
ICU常见护理诊断及护理措施
清理呼吸道低效或无效与患者昏迷,无法自主咳嗽排痰有关
护理措施
1、设专人护理。
2、对有人工气道者,及时湿化气道吸除痰液,保持呼吸道通畅。
3、每2小时翻身排背一次,鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.
4、保持室内空气适宜,温度保持在18℃―22℃,湿度在50﹪-70﹪,每天开窗通风1-2次,每次15-30分钟。
5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
6、正确留取痰标本,观察痰液的量、性质、颜色和气味,并记录。
7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音,观察每班咳痰情况,必要时行雾化吸入。
9、保持静脉通道畅,并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变,导致中枢性体温调节失常
护理措施
1监测病人体温,每4小时一次
2高热者,物理降温,包括醇浴、冰敷、冰毯等,降温30分钟后复测体温并记录。
3体温下降时出汗较多,要勤换床单、衣裤,保持皮肤清洁。
4高热时要嘱病人多饮水,或遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡。
5遵医嘱根据药敏结果使用抗生素,并观察其疗效和副作用。
6注意观察病人口腔粘膜及全身情况,及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理
皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
护理措施:
1、根据患者皮肤状况,及时翻身拍背,给予骨隆突处按摩,用软枕垫足踝部、臀部等,翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。
2、穿棉质衣服,保持全身皮肤清洁干燥,每日温水擦身2次以上,勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥,潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲,以免抓破皮肤
5、适当使用压束带,以免抓破皮肤。
6、加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠,咳嗽无力,惧怕疼痛有关
护理措施
1给于病人舒适的体位,如抬高床头、半卧位等,鼓励清醒患者咳嗽排痰,保持呼吸道通畅。
2保持病房内合适的温度和湿度。
3不断安慰病人,给予精神上的安抚和支持,保证病人平静,以减少耗氧量。
4遵医嘱给予吸氧,并保持输氧管道通畅,必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠,扭曲等有关
护理措施:
1、妥善固定各管道,并定期更换固定胶布。
2、告知管道留置的重要性,嘱勿自行拔管,意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
3、半卧位或45°以上卧位,防止管道扭曲、受压、反折。
4、活动时管道保留一定长度,防止牵拉滑脱。
5、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口
6、留置引流管期间,加强引流管护理,定时挤捏管道,保持其通畅性。
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多,禁食或营养供给不能满足身体所需有关
护理措施
1非禁食患者鼓励其进食流质,意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。
2补足生理需要量,补充丢失的水、电解质,调查输液速度和顺序,保证按时按量补给。
3遵医嘱定时抽血查生化指标,及时追回结果,如有异常,及时报告医师加以纠正。
7长期用利尿剂,要注意补钾,了解异常电解质的心电图表现,结合尿量的观察,如尿少钾高,心电图可示T波高尖。
躯体移动障碍与意识障碍,肢体瘫痪等有关
护理措施:
1保证病人舒适体位。
2翻身拍背,每2小时一次。
3做好生活护理。
4躁动、意识障碍病人,使用床栏、压束带,预防坠床。
5保持肢体功能位置,并行肢体按摩。
6补充足够水分,加强腹部按摩,预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理措施:
1做好生活护理:如口腔护理,擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换污染的衣被。
2每2小时翻身拍背一次。
3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。
4躁动、意识障碍病人,使用床栏、压束带,预防坠床。
5严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤、冻死
语言沟通障碍与气管插管、气管切开,患者昏迷,意识障碍等有关
护理措施:
1主动关心和询问病人的感受及需要。
2耐心倾听病人的语言,鼓励其表达清楚。
3气管插管、气管切开病人发音不清时,教会并鼓励其会使用手语,利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血,颅内压升高,脑水肿等有关
护理措施:
1病人静卧,抬高床头15-30o体位,意识障碍者去头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅。
2高流量吸氧,保持呼吸道通畅。
3吸痰前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧。
4持续心电监护监测生命体征的变化,一旦出现异常,及时报告医生处理。
5视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量。
6保持各个管道通畅,并密切观察引流的量,色度,若出现异常及时报告医生并协助处理。
7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理措施:
1监测神志、瞳孔的变化,并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。
2保持舒适体位,每2小时翻身拍背一次,翻身时保持肢体功能位。
3保持呼吸道通畅,及时吸除口鼻腔分泌物。
4预防继发性损伤:以床栏、压束带保护病人,防止坠床;眼脸不能闭合者以眼药水滴眼,并以眼垫覆盖患眼,以防暴露性角膜炎。
5做好相关生活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理措施:
1严格按医嘱输液,准确记录24小时出入量,出现异常及时报告医生。
2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。
3腹泻呕吐的病人暂禁食,以免加重胃肠负担。
4严格掌握高渗利尿剂使用指征,并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
5脑脊液外漏时,准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理措施:
1卧床病人使用气垫床。
2帮助病人改变体位时,动作轻稳,方法正确。
3使用约束带时,不可环形缠绕肢体,松紧以约束后能容纳一个手指为宜。
4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
5严格掌握热水袋及冰袋使用指征,预防烫伤或冻伤。
6做好生活护理。
腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关
护理措施
1、滴入速度应缓慢,匀速,20-30滴/分,勿自行调节滴速。
2、营养液温度适宜,采取各种保温方法。
3、自备营养液应新鲜,清淡,品种多样化,摄入足量盐。
4、加强活动,作腹部环行按摩促进肠蠕动,每日3-5次,每次10-20分钟。
生命体征改变的可能与高血压,脑出血等有关
护理措施
1、病人未醒期间,给予平卧位,头偏向一侧,防止呕吐,清醒及血压平稳后给予半卧位。
2、掌握病人基础生命体征,根据要求监测生命体征并正确记录,发现异常变化及时汇报医生并处理。
3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。
4、注意倾听病人的主述,观察有无胸闷,气急,心悸等现象。
5、观察尿量,合理安排补液滴速,保持出入液体的平衡,保证各药物及时的应用。
6、床边备好抢救药物及用物。
7、观察引流液的颜色及量、性状,有出血及异常情况及时汇报。
自我形象紊乱与术后功能受损,引流管留置有关
护理措施
,关心体贴病人,不轻视病人,让病人感到自己与正常人是平等的。
,并耐心解释。
。
,给病人更多的爱和关心。
,增强自信心。
、社会活动、人际交住等
ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同,信息缺如,限制活动,使用镇静止痛药物等有关
护理措施:
1严密观察病情,早期评估精神障碍发生的危险因素,积极探查可能引起精神障碍的各种因素,尽可能发现先兆,力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。
2保持室内清洁、整齐、舒适、安静,患者之间用屏风或窗帘隔开,处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者,减轻患者的应激,医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗,呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项,并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理,对患者说明使用仪器必要性和安全性,以防患者不安。当监护仪报警时,要沉着镇定,反应迅速,避免造成进展气氛。
4加强护患沟通,提高患者对疾病的认知能力,加强非语言沟通,鼓励家属参与心理护理
5及时有效地镇痛,保持体位的舒适,尽量减少约束带的使用,保证患者的睡眠,避免暴露隐私,提高自理能力
疼痛与手术创伤或外伤等有关
护理措施:
1采用良好的暗示消除疼痛,使病人放松、消除紧张。
2对慢性疼痛病人进行注意力转移,创造积极愉快的环境与情绪。
3理解病人的痛苦,视病人为亲人,为他们排忧解难。
4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心,帮助病人培养健康有益的行为。
5遵医嘱适当使用镇痛药。
有窒息的可能与管插管病人湿化不够,吸痰不及时,痰痂堵塞,喉头痉挛等有关
护理措施:
1正确判断窒息原因,对因处理.
2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物。
3凡气管切开或气管插管的病人,充分湿化气道,防止痰痂形成。吸痰及时,负压适中,方法正确。
4插胃管时,将胃管常规长度再往深延长7~10mm,使胃管前端在胃体部或幽门处,可以有效地胃肠减压,注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位[3]。鼻饲后保持该体位30~60min,再恢复原体位以防意外。
有感染的可能与众多引流管留置,危重病人全身免疫力低下,侵入性操作多,气管切开监测等有关
护理措施:
1每日定时通风换气及空气消毒,保持室内温度22~24℃,相对湿度55%~65%。
2遵守ICU的制度,规范无菌操作,避免交叉感染
3严格控制非工作人员出入ICU,规范消毒隔离制度
4密切观察病人感染的征象,遵医嘱合理使用抗生素。
5正确护理切开的管道和其他引流管。
6如有皮肤破损,及时换药,预防受压。
7监测体温变化,每4小时一次
有颅内再出血的可能与颅内压增高,术中止血不彻底等有关
护理措施:
1监测意识,瞳孔,生命体征的变化,如有异常,及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理,防止脑疝发生。
2昏迷不能进食者鼻饲流质,4~5次/d,每次200~300ml,定时回抽胃液,观察有无上消化道出血,保持口腔清洁。
3翻身应保护头部,动作轻柔,以免加重出血,抬高床头15~30度,促进脑部血液回流,减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练.
4保持床单位干燥整洁,保持皮肤卫生,尤应注意眼角膜、***及臀部清洁,每日用温水擦拭,每2h翻身拍背1次,按摩骨突及受压处,预防褥疮。
5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束,防止跌伤,必要时给予少量镇静剂。
6舌根后坠明显时,取侧卧位;及时清除气管内分泌物,合并呼吸节律或深度改变时,做好气管插管或气管切开的准备,确保呼吸道通畅
7保持瘫痪肢体功能位置,保持大便通畅。
潜在并发征:脑疝,癫痫,多器官衰竭等