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乡(镇)村
一、基本情况
年龄
性别
a男b女
职业
民族
文化程度
a高中以上b中专c初中以下
户口
a本地城镇b本地农村c外地
住房建筑面积(平方米)
厕所是否在室内
a是b否
宅基地面积(平方米)
庭院面积(平方米)
庭院功能(可多选)
a种植蔬菜等农作物b种植花草树木c养殖d空地
使用何种生活燃料(可多选)
a柴木b沼气c液化气d煤e电f太阳能
二、经济建设
您家有口人,家庭人口结构;其中人在外务工
家里60岁以上老人人,不满14周岁的人。
您家庭收入主要来源?()
A农产品收入B养殖业C家庭副业D外出打工
E本地乡村企业收入F自己的企业H其他
您的家庭目前人均年收入?()
A10000元以下B10000—15000元C15000—25000元D25000以上
您的庄稼田种植什么经济作物?用途是什么?
A水八仙B大棚蔬菜C油菜D水稻E其他()
您家平均每个人亩地?每亩地产量?每亩地收入?
您家的支出主要用于哪方面?()
A维持基本生活水平B儿女的教育费用C购车建房D其他
本村农忙时大概什么时候?
农闲时干什么?
(1)如某家庭年轻人均外出务工,家中耕地采取何种方式耕种?
A家中父母亲耕种B出租给种植大户C抛荒
三、住房、环境建设
1您拥有套住房?住房的建筑结构为?
A土坯房B砖瓦楼房C砖混楼房D其他结构
您对目前的住房感到满意吗?();若不满意需要改变哪些
A很满意B—般C不满意
您的房屋建造于什么时候?现在质量如何?
在新屋建设时,您是喜欢采用哪种方式?()喜欢什么颜色?
A划定宅基地,自己设计,自己建设B划定宅基地,统一设计,自己建设
C统一设计,统一建设D其他
5•院落布置属于以下哪种布置形式:
▲▲▲
A前院B后院C前后院
D内院
E院落在房屋一侧F其他(自行绘制)
(1)您觉得这种布置模式舒适吗?
A很不舒适B比较不舒适C一般D比较舒适E很舒适
(2)您喜欢什么形式的?
A前小院后大院B前大院后小院C只有前院D只有后院
您希望庭院用做什么用途?
您用的卫生间情况是:
A水冲式公共厕所B集中旱厕C自家(旱厕)
D三格式改造的厕所E其他
您认为家庭生活垃圾应该怎么处理?
您对农村状况不满的地方在哪里?()
您认为当前农村哪些环境问题对你的生活影响最大?()
、
您觉得目前环境整治中最需要解决的问题?(排序或者选择最重要的几个)
,
,
改善村民饮用水问题,
四、道路交通
您日常出行的交通工具主要是(多选)?
A步行B自行车C电动车D摩托车E私人汽车
如果外出乘车到苏州园区、市区,乘车位置丄及乘车方式(固定或流动)一天几班—?
村里的主要道路有哪几条,是否方便出行?
A是B否
从住处到田地有多远,道路是否方便?
A是B否
您认为农业机械存放方式是什么?
A集中存放B各家自放C其他方式
如果集中存放,放在哪比较好?
您买农具或者其他生活必须品是否方便?
您平时以何种交通方式出去购买生活必需品?去哪儿购买?
A步行B自行车C电动车D摩托车E私人汽车
您孩子以何种交通方式上学?交通是否方便?
五、基础设施建设
村里人饮用水来自哪里?()
A自来水B地下水C桶装水D其他
您希望村庄未来采取哪种供水方式?()
您家产生的生活污水(洗菜水、洗衣服水或冲厕水)排向哪里?()
您认为生活污水排水沟渠应该采用什么形式?
如果村庄建设沼气池,您希望采取哪种设置方式?
村里是否有消防站?
A是B否
您家是否烧煤或者烧柴:是否
如果有,一年大约多少量?
六、公共服务设施
本村是否有公共休闲活动场所?()
如果没有,您认为应该增加哪些休闲场所?()位置在哪合适?
您获取本村公共宣传信息的渠道是什么?在什么位置?
村内住宅庭院和道路之间的空地该怎么处理?
本村是否有幼儿园和小学?如果没有,您认为是否应该有幼儿园?
A是B否A是B否
如果没有,您认为是否应该有小学?
A是B否
村里有几家小卖铺?多大的规模?
您平时购物选择去哪?
村里有集市吗?
如果没有,您希望有什么样子的集市?在什么位置比较合适?
,
您希望村里有快递接收站吗?如果希望,在那个位置比较合适?
,
本村的医疗卫生设施是什么?有几家?
您对本村医疗卫生状况是否满意?()
A满意B较满意C—般D较不满意E不满意
您一般看病选择去哪?
您加入了农村医疗保险吗?老年人有养老保险么?
如果加入满意吗?
.—般C,不满意
您家里是否有太阳能热水器,若没有,为什么不安装?
A是B否
您觉得本村需要增加哪些公共设施?(多选)先后顺序
A卫生所B幼儿园C文化室D小学E运动场地,如篮球场、健身场地F交易集市G公厕H垃圾收集点I老人之家(托老所)
七、产业建设:
1•您家养家禽和牲畜吗?是否同意村民居住与牲畜饲养分离,牲畜集中饲
养?
A是B否A同意B不同意
如果不同意集中饲养,您的顾虑主要是什么?
如果不种地,有没有考虑过从事其他工作?(建筑装修?农业相关企业的工作,如
农场、农产品的收购销售加工等?对工资有什么基本期望?)
村里集中发展产业,您希望您家土地怎么处理:
①出租②集体发展产业,效果分红③自由种植④其他
八、村民规划意愿:
您同意拆迁吗?A同意B不同意
如拆迁,您最希望拆迁后住哪里?对拆迁您有什么顾虑?
如果为了村子整体的环境提升,要拆迁您的房子并给予补偿,您愿意吗?
①愿意②不愿意
续上问题,如果您愿意,那希望得到哪种补偿(可多选)?
③换取已建好的新住宅
有否
③对原有房屋进行修缮
①现金②置换在原宅基地自建
您的家庭5年内是否有改善住房计划:
若有,您希望哪种方式(可多选)?
④原址新建②搬迁至集中安置区
④到城镇购
如果建新房,您希望建在什么地方?
①在统一规划区域内②原地重建③不确定
在新屋建设时,您是喜欢采用哪种方式?
①划定宅基地,自己设计,自己建设②划定宅基地,统一设计,自己建设
③统一设计,统一建设④其他
您认为本村的优势与特色是
①生态环境②农业③人文历史④旅游开发⑤其他
您认为最有可能代表本村的标志物(活动)为
①民俗活动②大觉寺庙③民居建筑④自然风情⑤名人故里⑥其他
8、年轻人与中年人在是否外出务工、工作地选择、工作类型、就业难度等方面有没有明
显不同
若有,有什么不同?(可多选)
(1)村里有没有80后或90后的年轻人在家务农?
(2)依您看,他们外出就业今后是否还会返回村里再从事农业生产?
(3)您家里的在外务工人员如想回乡的话,主要顾虑是什么?
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