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病历记录
姓名:史开财
病室:3床位:25
住院号:201130031
出院记录(一)
入院时间:2011年01月08日
出院时间:2011年04月19日
住院天数:101天
入院诊断:1:脑震荡2:鼻骨骨折3:右侧第7,8肋骨骨折4:右侧血胸
5:上唇贯通挫裂伤6:十冠折、十震荡伤7:全身多处软组织挫伤
8:颈椎骨折?
入院情况:患者史开财,60岁,湖南临澧县人,因外伤致面部,右侧胸壁疼痛1小时入院。入院时体査:体查:T:℃,P:58次/分,R:20次/分,BP151/84mmHg发育正常,营养良好,急性病容,神情清楚,回答问题准确,检查合作,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官形态正常,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,左眼眶及鼻部肿胀,眼睑不能自主张开,无活动性出血,上唇肿胀、出血,可见约4*2cm贯通裂伤,十冠折、十明显松动,外耳无流液,鼻翼无煽动,咽不充血,双
侧扁桃体不肿大。胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,无反常呼吸,双侧语颤正常,右侧第7,8腋段压痛,有骨擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音正常,右下肺呼吸音稍弱,未闻及明显干湿性啰音。心前区无局限性隆起,,叩诊心界不大,心率58次/分,律齐无杂音。脊柱四肢无畸形,颈部肿痛,双上肢有多处挫伤,皮肤感觉有异样刺痛感,活动可,双膝反射存在,病理征未引出。
诊疗经过:患者入院后积极完善相关检查,并请口腔科及神经外科协助诊治,给予上口唇清创缝合,抗炎、抗破、护胃、止血、营养神经、护脑及电针、微波、高压氧理疗、康复治疗等处理后,好转要求出院。
出院情况:出院时患者一般情况尚可,四测正常,大小便通畅,睡眠欠佳,仍感头痛、头晕、言语不清、双上肢胀痛,无法完全上举,嘱继续康复治疗或上级医院进一步检查。
出院诊断:1:右侧第7,8肋骨骨折2:右侧血胸3:脑震荡4:鼻骨骨折
5:上唇贯通挫裂伤6:十冠折、十震荡伤7:脑外伤后遗症
临澧县中医院
病历记录
姓名:史开财
病室:3床位:25
住院号:201130031
出院记录(二)
8:颈髓摔鞭样损伤9:全身多处软组织挫裂伤
出院医嘱:
,不适随诊。
住院医师:张晓明
2011年04月19日