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定定义
病病人自觉心心中悸动,惊惊惕不安,甚甚则不能自自主的一种种病证,临临床一般多多呈反复发发作性每因因情志波动动或劳累而而发作,且且常伴胸闷闷、气短、失失眠、健忘忘、眩晕、耳耳鸣等症。
病病情较轻者者—惊悸,病病情较重者者—怔忡,可可呈持续性性。
历历史沿革
:《内内经》有惊惊、惕、惊惊骇、惊惑惑、惊躁等等名称,《金金贵要略》和和《伤寒论论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·严用和《济济生方》首首次提出“怔忡”之病名
::《内经》认认为病因为为宗气外泄泄,心脉不不通,突受受惊恐,复复感外邪等等。《素问问·平人气象象论》:“………左乳之之下,其动动应衣,宗宗气泄也”。《素问问·举痛论》::“惊则心无无所依,神神无所归,虑虑无所定,故故气乱也”。《素问问·痹论》::“脉痹不已已,复感于于邪,内舍舍于心”,“心痹者,脉脉不通,烦烦则心下鼓鼓。”
《诸诸病源候论论》:外感感、情志失失调:“风惊悸者者,由体虚虚,心气不不足,心之之府为风邪邪所乘,或或恐悸忧迫迫,令心气气虚,亦受受于风邪,风风邪搏于心心,则惊不不自安,惊惊不已,则则悸动不定定”。
唐唐宋以后医医家对心悸悸的认识,一一般有以下下几种:
认认为心悸为为水停于心心下所致::宋·陈无择::“五饮停蓄蓄,闭于中中脘,使人人惊悸,属属饮家。”
认认为心悸是是水停于心心下及心气气虚所致::成无己::“心悸之由由,不越二二种,一者者气虚也,二二者停饮也也。”
情情志所致::宋·杨士赢::“夫惊悸者者,心虚胆胆怯之所致致也。”
张张景岳《景景岳全书··怔忡惊恐恐》认为怔怔忡由阴虚虚劳损所致致。
心心血不足加加痰郁:清清·李用粹::“心血一虚虚,神气失失守,神去去则舍空,舍舍空则郁而而成痰,痰痰居心位,此此惊悸之所所肇端也。”《丹溪心法·惊悸怔忡》也责之虚与痰:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸”;“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。”
清·王清任《医医林改错》强调瘀血内阻导致心悸怔忡。
《金金匮要略》提出了基本治则,并以炙甘草汤治疗“心动悸,脉结代”,为后世医家所沿用。
《诸病病源候论》强调应用气功治疗。
清·李李用粹《证证治汇补··惊悸怔忡忡》:“痰则豁痰痰定惊,饮饮则逐水蠲蠲饮,血虚虚者调养心心血,气虚虚者和平心心气,痰结结者降下之之,气郁者者舒畅之,阴阴火上炎者者,治其肾肾则心悸自自已,若外外物卒惊,宜宜行镇重。”
王王清任首倡倡活血化瘀瘀治疗本病病,以血府府逐瘀汤治治疗本病有有殊效:“心跳心慌慌
,用归脾、安安神等方不不效,用此此方百发百百中。”
范范围
各各种原因所所致之心律律失常:心心动过速、心心动过缓、过过早搏动、房房颤、室颤颤、房扑、室室扑、房室室传导阻滞滞、预激综综合征、病病态窦房结结综合征;;心功能不不全;心肌肌炎;心脏脏神经官能能症。
病病因病机
一一、病因
禀赋不足,素素质虚弱,久久病失养,劳劳倦过度→→气血阴阳阳亏虚,脏脏腑功能失失调
→心神失失养→心悸
心心气心阳是是心脏赖以以维持其生生理功能,鼓鼓动血液循循行的动力力,阴血是是神志活动动的物质基基础。
心气亏虚→→血脉运行行失常→推动无力力→心脉瘀阻阻→心悸
心肾阳虚→→气化不利利→水液内停停→上凌于心心→心阳被抑抑→心悸
心肝肾阴虚虚→阴虚火旺旺,水不济济心→心火独亢亢→心神被扰扰→心悸
心血不足→→血不养心心→神失所养养→心悸
劳劳累及运动动时出现心心悸者大多多为心脏器器质性变化化,一般包包括冠心病病、心功能能不全或者者贫血等;;相反活动动时或者剧剧烈活动后后心肌症状状减轻或消消失者多为为功能性改改变。
可可见于急性性或慢性失失血患者,如如吐血、便便血、咯血血、妇女月月经过多等等都可引
起起心血亏虚虚、心失所所养而致心心悸。
平素心虚胆胆怯—突遇惊恐恐→触犯心神神→心神动摇摇→不能自主主→心悸
《素素问举痛论论》:“惊则心无无所依,神神无所归,虑虑无所定,故故气乱矣。”
长期忧思不不解→心气郁结结→化火生痰痰→痰火扰心心→心神不宁宁→心悸
→→阴血暗耗耗→心失所养养→心悸
大怒伤肝→→怒则气逆逆
大恐伤肾→→恐则精却却→阴虚于下下,火逆于于上→心神扰动动→心悸
常常见于各种种原因的心心脏疾患、甲甲亢、贫血血神经官能能症、更年年期综合怔怔
风寒湿→人人体→痹证→日久不愈愈复感外邪邪→内舍于心心→心痹→心脉痹阻阻→血行
风湿热不畅畅→心悸
《素问痹论论》:“脉痹不已已,复感于于邪,内舍舍于心”,“心痹者,脉脉不通,烦烦则心下鼓鼓。”
常常见于风湿湿性心脏病病、心肌及及瓣膜发生生病变或是是出现心脏脏房室大小小改变或是是心脏功能能受损者。
温病、疫毒毒→灼伤营阴阴→心失所养养→心悸
邪毒内扰扰心神(风风温、春温温、暑温、白白喉、梅毒毒)→心悸
可可见于病毒毒性心肌炎炎、细菌性性心内膜炎炎、梅毒性性心脏病等等。
可可因于寒冷冷刺激而发发病,大多多属于缺血血性心血管管疾患,常常伴有心胸胸憋闷疼痛痛等症;外外受寒凉导导致发热后后出现者,又又多与心肌肌炎症、心心功能不全全等有关。
嗜食肥甘厚厚味、煎炸炸炙博→蕴热化火火生痰→痰火上扰扰心神→心悸
浓浓茶、浓咖咖啡、大量量吸烟可导导致交感神神经功能亢亢进,而出出现心悸。饱饱餐加重心心脏负担,也也是冠心病病常见诱因因之一。
药物过量、毒毒性较剧→→耗伤心气气,损伤心心阴→心悸
中药——附附子、乌头头、洋金花花、麻黄、雄雄黄、蟾酥酥
西药——洋洋地黄、奎奎尼丁、阿阿托品、肾肾上腺素、锑锑剂,补液液过快、过过多
病病机
——气血阴阴阳亏虚→→心失所养养
邪扰扰心神→心神不宁宁
———心,与与肝脾肾肺肺密切相关关
病位主要在在心—心神失养养或不宁→→心神动摇摇,悸动不不安
脾——脾不不生血→心血不足足→心失所养养
脾失健健运→痰湿内生生→扰动心神神
肾——肾阴阴不足→不能上制制心火→→→
肾阳亏亏虚→心阳失于于温煦
肺——肺气气亏虚→不能助心心行→血心脉运运行不畅
热毒犯犯肺→肺失宣肃肃→内舍于心心→血行失常常
肝——肝气气郁滞→气滞血瘀瘀→心脉不畅畅→心神被扰扰
气气郁化火→→扰动心神神
——有虚实实两端
虚——气血血阴阳亏虚虚→心神失养养
实——痰火火扰心、水水饮凌心、瘀瘀血阻脉→→气血运行行不畅
虚实之间可可以相互夹夹杂或转化化——实证日日久,正气气耗伤→气血阴阳阳亏虚
虚症——可因虚致致实—兼实证表表现
阴虚虚—常兼火亢亢或痰热
阳虚虚—易夹水饮饮、痰湿
气血血不足—血瘀瘀瘀血—兼见痰浊浊
初起——常常见心气虚虚—心气不足足、心血亏亏虚、心脾脾两虚、心心虚胆怯、气气因两虚
病久——阳阳虚:心阳阳不振、脾脾肾阳虚、水水饮凌心
阴阴血亏虚::肝肾阴虚虚、心肾不不交
阴阴损及阳,阳阳损及阴——阴阳两虚虚
病情恶化———心阳暴脱脱—厥脱
现代意意义
心神经经官能症,系系心神经功功能失调,引引起心脏血血管功能紊紊乱所引起起。病理解解剖心脏
本本身无器质质性损伤,心心血管系统统受神经内内分泌的影影响调节,其其中神经系系统起主导导作用。高高级神经中中枢,通过过交感和副副交感神经经,组成自自主神经系系统,调节节心血关系系统的正常常活动,由由于外来和和本身内部部各种因素素作用,使使中枢兴奋奋和抑制过过程失调,受受自主神经经调节的心心血管系统统的活动也也受影响,逐逐步产生心心神经官能能症。
诊诊查要点
一一、诊断依依据
::自觉心慌慌不安,心心跳剧烈,神神情紧张,不不能自主,心心搏异常,或或快速,或或缓慢,或或心跳过重重,或忽跳跳忽止,,呈呈阵发性或或持续性。
::胸闷不舒舒,易激动动,心烦,少少寐多汗,颤颤动,头晕晕乏力。中中老年发作作频繁者,可可伴有心胸胸疼痛,甚甚则喘促,肢肢冷汗出,或或见晕厥。
::情志刺激激、惊恐、紧紧张、劳倦倦过度、寒寒冷刺激、饮饮酒饱食等等。
:数、疾疾、促、结结、代、沉沉、迟等。
二、相相关检查
:是是检测心律律失常有效效、可靠、方方便的手段段,它可以以区分是快快速性心律律失常或是是缓慢性心心律失常;;识别过早早搏动的性性质,如房房性早搏、结结性早搏、室室性早搏、阵阵发性室上上性心动过过速及室性性心动过速速,判断ⅠⅠ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传传导阻滞,心心房扑动与与心房颤动动,心室扑扑动与心室室颤动,病病态窦房结结综合征等等。
,即动动态心电图图检测,也也是心律失失常诊断的的重要方法法。
,阿托托品试验::对评价窦窦房结功能能,诊断病病窦也有重重要意义。食食道心房调调搏可阻断断室上速,内内科还可用用经导管射射频消融,以以消融特定定部位的心心肌细胞。记记忆融断折折返环路或或消融病灶灶。
:判判断缺血性性心脏病与与心梗后恶恶性心律失失常及猝死死有一定价价值
::测血压、XX线胸部摄摄片、心脏脏超声检查查有助于明明确诊断。
三、病病证鉴别
1..惊悸与怔怔忡
惊悸 怔忡
病因 多与与情绪因素素有关,可可由骤遇惊惊恐 多多由久病体体虚,心脏脏受损所
病机 忧思思恼怒,悲悲哀过极过过度紧张诱诱发 致致,无精神神等因素亦亦可发作
症状 呈阵阵发性,时时作时止, 持续续心悸,心心中惕惕,不不能自控
病性实实证居多虚证证居多,或或虚中挟实实
病势病病情较轻病情情较重
相同点———奔豚发作作时,也有有心胸躁动动不安
奔豚——上上下冲逆,发发自少腹
心悸——心心中剧烈跳跳动
卑碟——为为一种以神神志异常为为主的病证证,症见“痞塞不欲欲食,心中中常有所歉歉,爱处暗暗室,或依依门后,见见人则惊避避,似矢志志状。”一般无促促、结结、代、疾疾、迟等脉脉象变化化,其病因因为心血不不足所致
心悸——以以心跳不安安,不能自自主,但不不避人,无无情志异常常
辨辨证论治
一一、辨证要要点
:虚——气血阴阳阳亏虚;实实——痰饮、淤淤血、火邪邪上逆
:病病位在心,但但也可导致致其它脏腑腑功能失调调或亏损;;其它脏腑腑的病变也也可直接或或间接影响响到心。
(11)脉率快快速型心悸悸——一息六六至—数脉;一一息七至——疾脉;一一息八至——
极脉;一息息九至—脱脉;一一息十至以以上—浮合脉。
(2)脉脉率过缓型型心悸———一息四至至—缓脉;一一息三至——迟脉;一一息二至——损脉;一一息一至——败脉;二二息一至——奇精脉
(33)脉率不不整型心悸悸——促脉—数时一止止,止无定定数;结脉脉—缓时一止止,止无定定数;代脉脉—脉来更代代,几至一一止,止有有定数。
阳阳盛则促———数为阳阳热(脉数数或促,而而沉细、微微细,伴面面浮肢肿,动动则气
短短,形寒肢肢冷,舌淡淡—虚寒)
阴阴盛则结———迟而无无力为虚寒寒
迟迟、结、代代—多属虚寒寒(结:气气血凝滞;;代:元气气虚衰,脏脏
气衰微)
4..辨病与辨辨证相结合合
明确引引起原发病病的诊断,以以提高辨证证准确性
功能性心律律失常致心心悸——多为心心率快速性性心悸—多为心虚虚胆怯、心心神动摇
冠心病心悸悸——多为气气虚血瘀;;或痰瘀交交阻
风心病之心心悸——心脉闭闭阻为主
病毒性心肌肌炎心悸———毒邪外外侵,内舍舍于心———气阴两虚虚,瘀阻络络脉
二、治治疗原则
虚证——补补气 、养养血、滋阴阴、温阳++养心安神神
实证——祛祛痰、化饮饮、清火、行行瘀+重镇镇安神
虚实错杂———扶正祛祛邪兼顾
注注意事项::①急性发作作者应以西西药为主,对对于慢性相相对平稳者者可以西医医辨病与中中医辨证相相结合;②②出血性心心悸慎用活活血化瘀药药物,以活活血止血药药物为好。③对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。
三三、证治分分类
症状——心心悸,善惊惊易恐,坐坐卧不安,如如恐人将捕捕之—惊则气乱乱,恐则气气下,
心怯怯神伤,心心神不能自自主
多梦梦易醒,恶恶闻声响——心主神志志,心脏功功能失常,心心不藏神,心心神不宁
食少少纳呆—脾气亏虚虚,健运失失职
苔薄薄白,脉细细略数或细细弦—心胆气虚虚之征
证机概要———气血亏亏损,心虚虚胆怯,心心神失养,神神摇不安
治法——镇镇惊定志,养养心安神
代表方———安神定志志丹加减 本方方益气养心心,镇惊安安神,用于于心悸不宁宁,
善惊惊易恐,少少寐多梦,食食少,纳呆呆者。
方药分析人参、茯茯苓—益气养心心—山药、白白术、黄芪芪(党参、太太子参)
安神定志丹丹姜远志志、石菖蒲蒲、茯神——安神定志志—酸枣仁、柏柏子仁
龙齿—重镇安神神—磁石、琥琥珀粉
天天冬、生地地黄、熟地地黄—滋阴养血血
五五味子—收敛心气气
肉桂—(少许)鼓鼓舞气血生生长
加减——兼兼心阳不振振—肉桂易桂桂枝,加附附子
兼兼心血不足足—阿胶、首首乌、龙眼眼肉
心心气郁结,心心悸烦闷,精精神抑郁——柴胡、郁郁金、合欢欢皮、绿萼萼梅
气气虚夹湿——加泽泻,重重用术、苓苓
气气虚夹瘀——丹参、桃桃仁、红花花、川芎
自自汗—麻黄根、浮浮小麦、山山萸肉、乌乌梅
临证备要———本证常常因惊恐所所伤,动摇摇心神所致致,故治疗疗以重镇安安神、益气气养心为主主,同时提提高心理素素质,避免免不良精神神刺激。
心气不不足者常有有不同程度度的心功能能减退,可可加人参皂皂甙片,福福寿草甙片片或生脉注注射液、人人参注射液液静滴,或或重用黄芪芪至30克克。
冠冠心病伴心心律失常(朱朱锡祺)::七分益气气,三分活活血,以党党参、黄芪芪、丹参、益益母草、麦麦冬为基本本方。
症状——心心悸气短——心脾亏虚虚,心血不不足,血不不养心
失失眠多梦——心失所养养,神不守守舍,神志志动摇,不不得安宁
面面色无华——血虚不能能上荣于面面
头头晕目眩——血虚不能能上荣于脑脑
纳纳呆食少,倦倦怠乏力,腹腹胀便溏——脾虚健运运失司
舌淡淡红,脉细细弱—心脾气血血不足之象象
证机概要———心血亏亏耗,心失失所养,心心神不宁
治法——补补血养心,益益气安神
代表方———归脾汤加减减本方方益气补血血,,健脾脾养心,重重在益气,意意在生血,
适用于于心悸怔忡忡,健忘失失眠,头晕晕目眩之证证
方解———人参、黄黄芪、白术术、炙甘草草—益气健脾脾—五味子
当归、龙龙眼肉—滋阴养血血—熟地黄、麦麦冬
茯神、远远志、酸枣枣仁—宁心安神神—柏子仁、生生龙牡、紫紫石英
木香—理气醒脾脾,使补而而不滞
加减——兼兼阳虚(汗汗出肢冷)—加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉
兼兼阴虚—加沙参、玉玉竹、石斛斛
纳纳呆腹胀——陈皮、谷谷麦芽、神神曲、山查查、鸡内金金
失失眠多梦——加合欢皮皮、夜交藤藤、莲子心心
热热病后期损损及心阴——合生脉散散
备选方———炙甘草汤汤:炙甘草草汤对顽固固性过早搏搏动,反复复出现二联联率、三联联率,加茯茯苓、泽泻泻,重用炙炙甘草至330克,可可用至早搏搏消失一个个月后,再再缓慢停药药。对房颤颤,用炙甘甘草汤合甘甘麦大枣汤汤,有报道道可使心律律转为窦性性,但劳累累后易复发发,故在心心律正常后后,仍继用用一段时间间,复发者者再用仍有有效。
桂桂枝、生姜姜、清酒
人参-------------补补气配阳加加黄
炙甘草汤汤阿胶、生生地、麦冬冬
火火麻仁、大枣
临证证备要———本证多因因思虑劳倦倦过度,脾脾虚气血生生化乏源以以及心血暗暗耗所致,
临临床常为功功能性心律律失常,因因此起居有有节、劳逸逸有度,睡睡前避免
不不良刺激,为为辅助治疗疗措施。
症状——心心悸易惊,心心烦失眠——肝肾阴虚虚,不能上上济于心,心心火独亢,火火扰神
头头晕目眩,耳耳鸣、口燥燥咽干—阴虚于下下,阳亢于于上
五心心烦热,盗盗汗,急躁躁易怒,舌舌红少津,苔苔少或无,脉脉细数—阴虚火旺旺
证机概要———肝肾阴阴虚,水不不济火,心心火内动,扰扰动心神
治法——滋滋阴降火,养养心安神
代表方———天王补心心丹合朱砂安神神丸
前方滋阴阴养血,补补心安神,适适用于阴虚虚血少,心心悸不安,虚虚烦神疲,
手手足心热之之证
后方清心心降火,重重镇安神,适适用于阴血血不足,虚虚火亢盛,惊惊悸怔忡,
心烦神乱乱,失眠多多梦等证
常用药———生地、玄玄参、天冬冬、麦冬——滋阴清热热
当归、丹丹参—补血养心心
天王人人参、茯苓苓—益气补血血
补心朱朱砂、柏子子仁、炒枣枣仁、远志志—安神定志志
丹五味子—敛心气
桔梗—载药上浮浮
朱砂朱砂—重镇安神神,清心
安神黄连—清心火,除除烦热
丸当归、生生地—补血养阴阴
备选方———黄连阿胶胶汤
加减——肾肾阴亏虚,虚虚火妄动遗遗精腰酸——加知母、黄黄柏、龟板板、熟地
阴阴虚兼瘀热热—赤勺、丹丹皮、桃仁仁、红花、郁郁金
临证备要———本证多多为甲亢、心心肌炎、风风心病、植植物神经功功能紊乱等等引起的快快
速速性心律失失常,临床床以滋阴降降火、养心心安神、交交通心肾为为法,但
应应据阴虚与与火旺之轻轻重,以滋滋阴为主还还是清心降降火为主。
治疗禁忌忌:朱砂为为***制剂,不不宜用量过过大及长期期服用。滋滋阴药物大大量适用容容易碍胃,注注意配合理理气药物。
症状——心心悸不安——久病体虚虚,损伤心心阳,或胸胸中阳气不不足,日久久损及心阳阳,
以致致心失温养养
胸胸闷气短——胸中阳气气不足
动动则尤甚——动则气耗耗
形形寒肢冷,面面色苍白——心阳虚衰衰,血液运运行迟缓,肢肢体失于温温煦
舌舌淡苔白,脉脉象虚弱或或沉细无力力—心阳不足足,鼓动无无力
证机概要———心阳虚虚衰,无以以温养心神神
治法——温温补心阳,安安神定悸
代表方———桂枝甘草草龙骨牡蛎蛎汤合参附汤
前方温温补心阳,安安神定悸。适适用于心悸悸不安、自自汗盗汗等等症