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受伤协议书
受伤协议书篇1
甲方:______
乙方:______
乙方于____年____月____日发生损害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着公正自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元(大写:人民币______),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后____日内,甲方向乙方支付人民币____元(大写:____),于____年____月____日付清。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理支配、处理,自觉留足可能发生的`后续治疗、康复、生活等费用。乙方支配、处理前述费用的方式由乙方自行准备,后果由乙方自行担当。
4、若甲方拖延向乙方支付本协议商定的一次性补助金,则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并担当因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的____%的违约金。
3
6、本协议为双方公正、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公正、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式____份,甲乙双方各执____份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神消逝任何问题均与甲方无关。
甲方(签章):________乙方(签章):____
联系电话:_联系电话:_____
_______年_月_日_______年_月_日
受伤协议书篇2
甲方:
身份证号:
住址:
乙方:
住址:
身份证号:
甲方雇佣乙方在其承包的建筑工地项目工作,某年某月某日由于个人意外摔倒,致使全身多处受伤,出院诊断:。经司法鉴定为:伤残等级。现甲乙双方在友好协商的状况下,就乙方的受伤事宜达成如下赔偿协议:
3
一、在乙方受伤期间的全部医疗费用,在乙方医疗期间甲方均已全部支付,在此不在对乙方进行赔偿(包括出院后的全部医疗费用)。
二、就乙方的以上损害事故甲方赔偿乙方包括但不限于差旅费、误工费、护理费、住院伙食补足费、残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费、被抚养人生活费、精神抚慰金、残疾关心器材各项人身损害赔偿费用以及工伤赔偿等各项费用共计人民币。
三、本协议签订后当日内,甲方必需向乙方转账支付;转账支付成功后,乙方向甲方出具收据。
乙方账户:
开户行:
账号:
四、本协议签定后,就此次事故乙方放弃其他要求,不得再以任何理由和方式向甲方以及任何部门和机关提出任何赔偿要求以及其他请求,本案就此处理完毕。
五、乙方应关心甲方向有关机关申请此次事故医疗费报销事宜(包括但不限于重新鉴定、作证及实行诉讼),并应供应相关证件及资料。
六、本协议一式三份,甲方以及乙方签字生效。
(以下无正文)
甲方:乙方:
见证人:
5
二○一年月日
收据
今收到通过转账支付(身份证号)赔偿款。
本人承诺放弃其他要求,不再以任何理由和方式向以及任何部门和机关提出任何赔偿要求以及其他请求,本次事故就此处理完毕。
(以下无正文)
收款人:
年月日
说明
因(身份证号)在(身份证号)承包的建筑工地项目工作,某年某月某日由于个人意外摔倒,致使全身多处受伤,出院诊断:。
人身损害医疗费全部由(身份证号)垫付,垫付金额以实际票据为准。
(以下无正文)
说明人:
年月日
受伤协议书篇3
甲方(劳务接受方):身份证号:
乙方(劳务供应方):身份证号:
鉴于乙方长期向在甲方供应劳务,年月日乙方在供应劳务过程中因自身过错受伤,经医院诊断伤情为:。现甲乙双方就乙方在供应劳务过错中受害赔偿事宜达成如下协议:
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一、甲乙双方确认截止本协议签订时止,因乙方受伤所产生的医疗费用已由甲方全部实际结清(乙方伤情可能产生的后续医疗费见第二条商定);
二、甲方一次性给付乙方人民币元,大写:(该款项包括但不限于乙方因本次受伤可能享有的残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、养分费、后续医疗费等全部费用),除本条商定款项外,乙方不得要求甲方支付任何款项。
三、因乙方自身存在过错,前述其次条确定的金额与款项名目,系甲乙双方依据各自过错确定的结果,协议签订后,乙方不得再以后续治疗等任何理由向甲方主见任何权利。
四、甲乙双方确认截止本协议签订时止,因乙方供应劳务所应享有的劳务费等全部费用,已经全部结清,已由甲方实际支付给乙方。
五、甲乙双方确认,自本协议签订时止,甲乙双方间供应劳务关系即行终止。
六、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签字时生效。
甲方:乙方:
日期:日期: