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张家港朝阳五官科医院
病程记录
姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548
(首次病程记录2008-05-1110:20):患者邱培高,男,44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞,无鼻痒、打喷嚏及流涕,无头痛,一直未诊治;1月余前始患者感右侧鼻塞加重,故于2008-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降,嗅觉减退,精神、饮食、睡眠尚可,二便正常。查体:℃脉搏54次/分呼吸18次/分血压150/90mmHg步入病房,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大同圆,直径约4mm,对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐,伸舌居中。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓无
专科检查:外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压痛;
姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548
-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。
诊疗计划:
(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片);
;
(、奥硝唑200ml1次/日)、止血(、)、消肿(地塞米松针5mg1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。
黄云兰
2008-05-1111:10术前讨论
参加讨论人员:孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长
患者邱培高,男,44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见,术前诊断为“、鼻窦炎(双)(双)(右)”,诊断明确,各项术前常规检查,均未见明显异常,故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术,术前手术知情同意书已签定。
吴应春/黄云兰
手术前小结
姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548
病历摘要:患者因“间断右侧鼻塞半年,加重1月余”入院;2008-05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516)检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查:外鼻无畸形,鼻中隔右偏,左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物,右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退,双侧鼻窦区无压痛。
手术前诊断:、鼻窦炎(双)(双)(右)
诊断依据及手术指征:患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见,诊断明确,患者及其家属要求并同意手术治疗。
拟定手术时间:2008-05-11
拟行手术名称:双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术
拟行手术者:赵福珍
麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法:局麻
术前准备:
:均未见明显手术禁忌;
(阴性);
;
;新、重大、致残手术有否审批(未);
;
:。
主治医师签名:住院医师签名:黄云兰2008年05月11日
手术审批意见:审批者签字:年月日
张家港朝阳五官科医院
手术记录
姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548
手术日期:2008年05月11
开始时间:16:35结束时间:17:05
术前诊断:、鼻窦炎(双)(双)(右)
术后诊断:、鼻窦炎(双)(双)(右)
手术名称:双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术
手术者:赵福珍
助手:黄云兰
护士:王淑萍
麻醉方法:局麻
麻醉医师:术者
手术经过:
,术区消毒、包头、铺无菌巾,1%地卡因肾上腺素棉片分别置于下鼻道、鼻腔底部、下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次,麻醉筛前神经;
%利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸润麻醉,麻醉满意后,息肉钳钳夹双侧中鼻道内息肉组织,双侧中鼻甲附着处前端以钩突刀探查钩突凹迹,并沿凹迹切开粘膜,用咬钳咬除钩突,开放窦口,清除病灶;
,咬骨钳咬除部分下鼻甲骨,剪除其肥厚游离缘粘膜,行下鼻甲骨骨折、外移;
,检查未见息肉组织残留,患者感双侧鼻腔通气畅,双侧鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血,术毕。
手术顺利,患者术中平稳,麻醉良好,出血少,摘取组织送病检,患者安返病房。
黄云兰
姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548
术后病程记录
2008-05-1117:45
患者今日下午在局麻鼻内窥镜下行双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术,手术顺利,术后双侧鼻腔内各填塞凡士林纱条压迫止血,摘取组织送病检,患者安返病房,、、奥硝唑100ml2次/日、、、止血、消肿对症治疗,继续观察患者病情。
黄云兰
2008-05-1208:45
今术后第一天,患者感头昏、头痛及眼胀、少许流泪,口咽部稍干,