文档介绍：该【中国太平洋保险股份公司理赔管理流程手册 】是由【春天资料屋】上传分享，文档一共【50】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【中国太平洋保险股份公司理赔管理流程手册 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。理赔管理流程(产险)–(草案)
编制人:受权人:
版本:奏效日期:
此手册仅供太保使用和参照,未经太保受权和允许,不得外传。
目录
第一部分
概括.......................................................
1
1
定义与范围
............................................................
1
2
职能说明.
.............................................................
4
3
理赔运作分类..........................................................
8
第二部分
业务流程..................................................
10
1
报案受理与立案.......................................................
10
流程图
............................................................
10
管理方法..........................................................
11
流程描绘
...........................................................
12
2.
核赔.................................................................
21
流程图.............................................................
21
管理方法
...........................................................
22
流程描绘..........................................................
23
3.
了案赔付..............................................................
31
流程图.............................................................
31
管理方法
...........................................................
32
流程描绘..........................................................
33
4.
追偿和残值办理.......................................................
40
流程图.............................................................
40
管理方法
...........................................................
41
流程描绘..........................................................
42
第三部分
附件......................................................
45
附件一
内部制度索引.....................................................
45
附件二
新增/改良单据索引.................................................
46
附件三
内部管理报告.....................................................
47
附件四
主要业绩核查指标样本汇总.........................................
61
第一部分概括
定义与范围
理赔定义财富保险中的理赔,是指保险财富发生保险事故造成损失,以及第
三者的人身伤亡和财富损失后,在被保险人向保险人提出补偿要求时,保险人执行补偿经济损失的义务和责任的执行过程。
理赔过程主要包含受理与立案、核赔、了案赔付、追偿和残值办理,有关的定义以下:
?受理,指对被保险人申报的出险案情进行记录,认识和核实,
以待理赔办理的过程。
核赔,指依照国家有关的法例,保险条款的规定,在受权范围内,对受损标的进行保险责任,损失项目和损失花费判定的过程。
了案赔付,指保险人关于被保险人的赔付恳求做出判定,确立属于保险责任的,与被保险人达成有关赔付保险金额的协议并执行赔付责任的过程。
追偿,因为第三责任方的过错造成的事故,经被保险人要求,保险人补偿后获得权益转让;法律上称为代位追偿,向第三
责任方讨取补偿的行为。
现场查勘,为了明保证险责任和事故损失,为理赔工作供给依照,估损人员进行现场摄影绘制图片,检查出险状况,组织施救,办理损余,核算实质损失的过程。
抄单,指业务内勤人员出具保险单抄件,查对被保险人报案记录,确立案件属于保险标的和保险责任的行为。
工作范围本手册依据现有理赔业务流程的步骤和序次,从财务控制的理念和
方法长进行了规范,包含有关的控制手段、应当使用的标准单据、
管理报告和相应的要点核查指标。本流程不包含波及核赔过程中的
专业判断方法等,但为了表现流程控制的完好性,诸这样类的制度
在以索引的形式,列示本手册的附件中。
财务管理政策理赔工作应踊跃依照以下基来源则:
严格依照条款,严格控制风险,严守信誉;
脚踏实地的原则;
主动、快速、正确、合理原则地办理赔案,实时支付赔款;
成立健全理赔程序和规则,以防止事实不明和误用保单条款的状况;并优先保持正确的理赔记录;
成立合理的人事、组织和程序规则,实行有效的理赔作业,以除去不用要的赔付延迟、和过分的查勘工作等状况;
理赔流程波及到的会计核算科目主要有:赔款支出,摊回分保赔款,摊回分保花费和追偿款收入。
?赔款支出科目的会计核算政策以下:
核算公司财富保险业务按保险合同商定支付的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。
-发生赔款支出时,借记本科目,贷记“现金”、“银
行存款”科目;已支付部分预支赔款的赔案,在结
算时,按保险合同商定的赔款金额,借记本科目,
按预支的赔款金额,贷记“预支赔款”科目,按补
付的赔款金额,贷记“银行存款”科目
回收损余物质转作物料用品时,冲减赔款支出,借记“物料用品”科目,贷记本科目。错赔、骗赔追
回的赔款,冲减赔款支出,借记“现金”、“银行存款”科目,贷记本科目。
本科目按险种设置明细账。
期末,将本科目的余额转入“今年收益”科目,结转后本科目无余额.
摊回分保赔款科目的会计核算政策以下:
核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的
应由其担当的赔款。
向分保接受人发出分保业务账单时,应按账单中注明的分保费金额,借记“分出保费”科目,
按账单中注明的赔款、花费等项目金额,贷记本科目、“摊回分保赔款”等科目,按其差额,贷记或借记“分保业务来往”科目。
本科目按险种设置明细账。
期末,将本科目的余额转入“今年收益”科目,结转
后本科目无余额.
摊回分保花费科目的会计核算政策以下:
核算公司分出分保业务向分保接受人摊回的应由其担当的各项花费。
公司向分保接受人发出分保业务账单时,应
按账单中注明的分保费金额,借记“分出保费”
科目,按账单中注明的花费、赔款等项目金额,
贷记本科目、“摊回分保花费”等科目,按其
差额,贷记或借记“分保业务来往”科目。
本科目按险种设置明细账。
期末,将本科目的余额转入“今年收益”科目,结转后本科目应无余额。
追偿款收入科目的会计核算政策以下:
核算公司向赔案事故责任人追偿的款项。
收到追偿款时,借记“现金”、“银行存款”科目,贷记本科目。
本科目按险种设置明细账。
期末,将本科目余额转入“今年收益”科目,结转后,本科目应无余额。
职能说明
共同职责
两核中心、业务全部有关人管理、共享服务员
-财务中心、
收款管理,客户
服务
特别职责
两核中心理赔负责人
客户服务报案受理岗
两核中心理赔内勤岗
踊跃辅助作好产险的理赔工作
辅助做好公司两核中心(理赔)及其下辖分支机构的理赔管理工作,并对理赔剖析供给信息支持
拟订各项工作和职工核查指标,并监察、评定各指
标的达成状况
权限范围内对已经过核赔的案件进行复核
作为核赔委员会的主要成员,负责与有关部门的交流,审查通融赔付、重要赔案、疑难赔案等案件,并给出版面的理赔建议
在权限范围内审查重要赔案的检核查赔状况按期审查理赔汇总统计报告;在业务系统及其余有关部门的信息支持下编拟订期理赔管理报告,并署名确
认
接受被保险人的报案电话,记录出险的详尽信息.
在理赔系统核查保单,初步确认能否属于保险责任
将报案信息输入理赔系统并登记
通知查勘估损人员进行现场查勘,以及代理查勘业务的拜托
立案
查勘任务分派
查问保费收款状况并实时与查勘估损人员交流信息,审查报案能否切合公司规定的立案条件,并做出版面决定;对
于不予立案或暂缓立案的理赔申请进行书面说明
在理赔系统中将切合规定的案件立案
需通融立案的赔案上报
无效的报案在理赔系统中作废
在理赔系统中对经过赞同的立案注销和注销登记
定损单录入
将赞同经过的定损单录入理赔系统定损模块
定损单归档记录,并通知客户领取定损单抄单和接收资料
接受被保险人递交的索赔单证,并复核单证能否齐备和有效,并开具回执。
成立赔案流程追踪表,追踪赔案状况。
将接受的资料输入理赔系统理算模块,并整理,成立模卷,登记入签收簿。
两核中心理赔-查勘
及估损岗
两核中心理赔-核损
岗
两核中心理赔-核赔
岗
立案后,将保单抄件从理赔系统中生成
保单抄件的归档保留
将需要分保的保单在理赔系统中进行上报.
理算
审查被保险人的资料
将有关单据上的花费录入理赔系统,并进行赔款的理算
从理赔系统中生成赔款计算书和综合报告书
与被保险人交流并确认理赔结果
从理赔系统中打印赔款计算书和综合报告书,传达给财务支付赔款
通知被保险人赔款的支付
将追回赔款登记并了案
填写通融赔款和拒赔案件报告表,并报审
模卷管理及剖析
超出权限的已定损的重要赔案上报
赔案资料的整理,并移交业务管理的档案管理
波及暂时分保的赔案填制审批表并将模卷上报
复核赔案的了案,并观察剖析了案率
按期清理长久未结的赔案,并督办详细业务人员的了案工
作
赔案统计和剖析
编制与理赔有关的管理报告
?接就任务分派通知后,实时达到现场进行查勘.
?现场查勘采集资料,记录现场,并填写查勘报告.
现场填拟订损单,预计损失金额
实时将查勘信息反应给核损人员
估损时记录残值,并确立能否能够扣减
回收有价值的损余物质
超出本级权限的案件上报
编制理赔联系记录
复核查勘估损人员对损失项目的评估和损失配件的价值
编制理赔联系记录,记录与被保险人磋商经过
损失金额确实认
对特别的损失标的,联系公估人,获得公估报告
复核被保险人的资料
复核赔款理算人员的计算依照,方法和结果。复核赔款计算书。并确立赔款结果。
依据权限设定,复核通融赔款和拒赔案件报告表,超权限需上报
超权限上报审查
参加核赔委员会,提出理赔的建议
关于部下地区两核中心上报的案件进行核赔
关于超越核赔的案件,上报其上司机构的两核中心进行核
赔、审批
业务管理
档案管理岗
?
赔案的归档,编号和登记
收款管理
追偿岗
?
接受被保险人的权益转让,并立案登记
?
与有关法律人员或公司联系,
辅助外包的追偿案件的工作
?
实行追偿工作
?
将追偿结果通知理算人员,
在理赔系统中编制批单和损失
计算书
?
追偿收到物质转到残值办理部门
收款管理
残值办理岗
?
将损余物质回收单与实质收到物质查对
?
办理损余物质,大额的需联系有关公司进行拍卖
?
办理残值的收款实时交到财务
共享服务-财务
财务负责人
?
审查理赔支出的付款
中心
?
超权限需上报
共享服务-财务
出纳岗
?
依据理赔系统中的信息编制付款凭据
中心
?
将付款凭据传达到会计处进行复核
?
赞同赞同后支付理赔款
?
将付款信息录入出纳系统
共享服务-财务
会计岗
?
在系统内查问保费收款状况
,实时反应信息
中心
?
接收理赔传达来的付款凭据并复核日结表
?
将付款的金额和付款的账号输入会计系统
?
出纳付款后,对付款的赔案进行配比
?
在会计系统中记录赔款支出,并编制有关会计分录
?
查对总公司再保部的分保账单,
在会计系统中记录摊回分
保赔款和花费,并编制有关会计分录
?
记录追偿收入和残值办理收入
理赔运作分类
理赔的运作可分为:
控制环境
运作分类
详细工作
控制程序
??????
?
受理报案和抄
?
文件设计和
人内监权组经
单
?
记录
事部控限织营
独立复核
政审方和结管
?
受权
策计法责构理
?
业务系统
和
任
的
实
分
观
?
查勘
?
文件设计和
务
配
念
记录
、
?
独立复核
方
法
?
资料管理和
和
接触控制
风
?
职责分工
格
控制环境
运作分类
详细工作
控制程序
?
核实收款
?
文件设计和
记录
?
独立复核
?
资料管理和
接触控制
?
职责分工
?
立案和抄单
?
文件设计和
记录
?
独立复核
?
资料管理和
接触控制
?
职责分工
?
业务系统
?
定损
?
文件设计和
记录
?
资料管理和
接触控制
?
独立复核
?
受权
?
业务系统
?
单证接受和复
?
文件设计和
核
记录
?
资料管理和
接触控制
?
独立复核
?
受权
?
业务系统
?
核赔
?
文件设计和
记录
?
资料管理和
接触控制
?
独立复核
?
受权
?
业务系统
?
了案
?
文件设计和
记录
?
资料管理和
接触控制
?
独立复核
?
受权
?
业务系统
?
支付赔款
?
文件设计和
记录
?
独立复核
?
资料管理和
接触控制
?
职责分工
?
会计系统
控制环境运作分类详细工作
?记账
?了案后模卷上
报
?追偿
?残值办理
控制程序
资料管理和接触控制
独立复核
会计系统
职责分工
资料管理和接触控制
独立复核
会计系统
职责分工
独立复核
受权
资料管理和接触控制
文件设计和记录
资料管理和接触控制
独立复核
受权
会计系统
职责分工
第二部分业务流程
报案受理与立案
受
报案汇
理
集
报
案
和
抄
报案录入
单
抄单
查
勘任务分派现场查勘
代理查勘
核
实
核查保费
收
收款状况
款
立
查勘信息
立案录入
案
反应
打印抄单
和
抄
单
通融立案
分保上报
赔案注销
管理原则?实时办理被保险人的报案,供给优良的服务
减少理赔工作的盲目性,增强监监工作
明保证险责任和事故损失,宽泛检查,认识,掌握有力资料,正确,合理和实时办理赔案,提升理赔工作质量
管理职能两核中心,客户服务,共享服务-财务中心
管理文件报案受理与立案流程中包含以下文件: