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名老中医学术经验整理与继承
刘渡舟苓桂术甘汤运用拾萃
苓桂术甘汤首见于《伤寒论》67第条,原文为“伤寒 ,若吐、:若下后,心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为阵阵摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。关于本方的作用及临床应用,众口一词,皆认为是治疗”脾虚兼水饮的主治方剂。如《方剂学》把本方归入祛湿剂之温化水湿类。认为其功能是温化痰饮,健脾利湿。《伤寒论讲义》认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲,治当温阳健脾,利水降冲。《金匮要略讲义》“夫短气有微饮,当从小便去根据之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”的论述,把本方作为治疗痰饮“温药和之”的代表方剂。《中医内科学》则用本方治疗痰饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型。而刘渡舟教授则紧紧抓住“水气上冲”这一基本病机,用本方治疗多种疾病,尤其是用本方治疗心脏病,独辟蹊径,临床疗效卓绝,并加减出一系列方剂,实为中医治疗心脏病的又一奇葩。
1、治疗心脏疾病
刘渡舟教授曾经感叹,近世医者,只知“心主血脉,”“诸脉系于心”临床一见心脏病,每以大剂活血,欲通心血管之,瘀塞。不知心为阳中之太阳,其生理特点,是以阳气为先,而并非以血脉为先。心主血脉、主神志,必须建立在心阳督守之下来完成,心脏的阳气旺盛,搏动有力,方能保证其他作用的顺利实现。阳气一虚,
茯苓健脾制水,甘草助桂”枝以温补心阳。诸药相配,则温阳利水降冲而治“水心病”,疗效惊人,此为刘老独创,可谓独树一帜!治疗心脏病而用利小便的方法,是为中西医相通的理论,而时医不解,一见心脏病,就用大剂活血化瘀之方治疗,通其血脉,血管已经硬化狭窄,徒侍药石,能再通乎?温阳之法,实乃恢复心脏功能,改善临床症状,减轻病人痛苦,提高病人生命质量。二法合用,稍兼活血之品,其临床疗效胜过单纯活血化瘀百倍。
2、视网膜炎
视网膜炎,临床主要表现为视力下降,或者视野缺陷,眼前出现黑色物体遮盖不散,中医治疗,多从活血化瘀、滋补肝肾等方面着手,临床有一定疗效。遇其不效者,则无应对之策。刘老曾治本病一例,初亦以常法治疗无效,思之良久,观其人面色黧黑,舌苔水滑欲滴,脉来弦紧,方恍然大悟,此非水气上冲之病乎?用苓桂术甘汤加泽泻,30余剂而病愈。足见刘老思路之活,辨证之精。大家治病,常规之外,尤有奇思妙想,此常医不及之处。
3、慢性咽炎
慢性咽炎 ,临床主要表现为咽中如物梗阻,吞之不下,吐之不出,亦即中医之“梅核气”。对于本病的治疗,中医皆也以疏肝理气化痰之法,而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与不效参半。不知“水气上冲”堵塞咽喉之通道,也能出现以,上症状。此时再用半夏厚朴汤理气化痰,焉能见效?而用苓桂术甘汤通阳利水降冲,水寒
之气平复,则诸证自愈。用苓桂术甘汤治疗本病,必须抓住“水气上冲”的典型色、舌、脉、证,方能效如桴鼓。若辨证不精,临床一见梅核气,就用本方治疗,不惟失中医辨证论治之灵魂,亦枉费刘老跳出半夏厚朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心。
4、美尼尔氏综合症
美尼尔氏综合征,又叫内耳眩晕症,临床主要表现为头晕目眩,不能移动,动则眩晕加重,甚至呕吐痰涎清水。中医治疗,多从眩晕辨证治疗,其临床疗效不能满意。刘老根据“心下逆满,气上冲胸,起即头眩”的论述,认为本病主要为“水气上冲”清阳不煦所致,尤其是,“起即头眩”一证,与苓桂术甘汤证颇为相似,遂用本方治疗,通阳利水降冲,并加泽泻20g,又有《金匮要略》泽泻汤治疗痰饮眩晕之意,则效果尤著。
苓桂类方
刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手,只要符合“水气上冲”的病机,则不论何病,皆可使用,而以治疗“水心病”最具特色。临证之时,根据不同表现,又有系列方羽翼之。此将刘老临床加减变化方简介如下:苓桂三参汤:此方由苓桂术甘汤加人参、沙参、丹参组成,是刘渡舟教授临床最常用的方剂。方用苓桂术甘汤温通心阳,利水降冲,加人参大补心气;沙参益气养阴;丹参活血养血,加强益气养阴活血之功,适用于“水心病”气虚较重者,也有养阴活血之功效。苓桂杏甘汤:此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于治疗
“水心病”水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便不利,面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲,故去白术之壅,加杏仁宣开肺气,理水之上源。杏仁一药,为宣肺去水之妙药。《温病条辨》的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿,可为佐证。苓桂茜红汤:该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成,治疗“水心病”血瘀重者,临床表现为胸部憋闷疼痛。此方用苓桂通阳去水,用茜草、红花活血通络,水去阳通,则血脉畅通,诸证自愈。苓桂参附汤:即苓桂术甘汤合参附汤。此方用于治疗“水心病”而阳气虚较重者,病人畏寒汗出,肢体发凉,甚至夏季也着棉衣,心痛遇寒则发,脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳,加附子温补一身之阳,人参大补元气,药理研究,两药均有较强的强心作用。临床病重者,必须用红参方能转危为安,病情平稳之后,可改用党参巩固疗效。苓桂杏苡汤:由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成,治疗“水心病”兼挟湿浊之证。临床表现为心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。用苓桂通阳利水降冲,薏苡仁祛湿降浊,则水湿同治,诸证得解。以上诸方,在临床应用时,若病人血压较高,可加入淮牛膝引血下行,具有较好的降压作用。以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处,只要抓住“水气上冲”的病机,应用本方均能取得卓效。