文档介绍：针刺伤RCA分析
儿科一
事情经过
时间:3月24日11:00左右
人物:实****生
事件:在处理拔下来的头皮针头时,被针头刺伤。
处理:立即予以挤血,冲水,消毒,包扎。
处置锐器地点:二级护士站前的治疗车上
环境:走廊光线较暗
损害结果及后果
无纠纷及赔偿
有血源性疾病感染的风险
处置锐器地点为二级护士站前的治疗车,锐器盒和放置皮管的箱子在治疗车的第二层,弯腰处置不便
原因分析一
走廊环境暗,看不清楚锐器盒里的东西
有针头被胶布粘贴在锐器盒的开口左内侧
原因分析二
儿童好动,固定针头用的胶布缠的多,处理时往往都是简单剪下,胶布和头皮针一起扔进锐器盒
实****生针刺伤安全意识不够强
原因分析三
该实****生****惯左手操作。
实****生处置锐器经验不足
Asking Whys:
为什么锐器盒放在治疗车下层????????
为什么有针头粘在锐器盒开口处????
为什么会要徒手处理锐器????
为什么治疗车放在走廊?
解析
环境
方法
实****生
锐器盒在治疗车第二层,空间狭小
灯光暗
针刺伤
处理锐器时未完全入盒
直接用手处理锐器
中午值班人少,忙
思想放松
没把胶带和针头分离
处理锐器的时间不够
安全意识不够
地面滑
人
护士
锐器盒入口小
安全意识不够
处置经验不够
入科宣教不够<br****惯左手操作
拖锐器盒在治疗车第二层,需弯腰处理
近端原因
人员
环境
锐器盒放置不合理
.
.
护士安全意识不够
中午值班时间忙家属催的急
针刺伤要因分析图
针刺伤
病房设施不完善。
护理人员缺编
个人因素
对针头未入盒的后果认识不够
环境因素
未加强对实****生针刺伤安全教育
教育训练因素
管理因素
病房设施不完善。