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慢性肾炎护理查房慢性肾炎护理查房慢性肾炎护理查房查房主题第一
查房主题
慢性肾功能不全并尿毒症脑病的护理
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查房主题2021/11/142第二页,共35页。
病史一般资料
16床:刘钢男性36岁已婚
身高:175cm
体重:70kg
住院号:022705
入院时间及方式:2021-08-2422:15平车推入病房
入院诊断:1、急性肾功能不全AKI3期
2、药物性肾损害
3、带状疱疹
4、病毒性肝炎〔慢性乙肝〕
5、胆囊多发息肉样变、胆囊炎
6、双肾多发结石
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病史一般资料2021/11/143第三页,共35页。
现病史
现病史:患者自述5天前无明显诱因自感左侧腰背部疼痛,伴腰背部皮疹、水泡,至当地医院诊断为“带状疱疹〞,3天前在当地社区医院静滴阿昔洛韦后,发现尿量减少,未予重视,1天前自感食欲减退,伴有恶心,平躺后头晕明显,、肌酐980umol/L,为进一步治疗,,查肾功能示:、、,血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*10^9/L,尿常规示蛋白质+、酮体+,、、、,提示急性肾功能衰竭,有行急诊血透指征,为进一步治疗,患者于今日21点入院住我科。自起病以来,患者一般情况欠佳,精神、睡眠、食欲欠佳,大便正常,小便量较平素稍减少,体重无明显减轻。
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现病史现病史:患者自述5天前无明显诱因自感左侧腰背部疼痛,伴
四史
既往史:慢性乙肝病史多年,未治疗,否认“结核、伤寒〞等传染病史,否认“高血压、糖尿病、冠心病〞病史,无外伤、手术、输血史,无药物过敏史,预防接种史不详.
个人史:出生于原籍,无外地久居史,无血吸虫疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射物质接触史,生活较规律,无缺乏体力活动等不安康生活习惯,偶尔吸烟及饮酒,无冶游史,无性病史。
家族史:无家族性遗传病、传染病史,无冠心病家族病史,无高血压病史,无糖尿病史。
过敏史:无药物及食物过敏
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四史既往史:慢性乙肝病史多年,未治疗,否认“结核、
体格检查
T:体温:℃腋温,呼吸:20次/分,脉搏:84次/分,血压:140/90mmHg
发育正常,营养中等,自主体位,慢性病容,神清合作。全身皮肤巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣、出血点及瘀斑,左侧腰背部沿肋间神经分布处可见红色丘疹,可见散在水疱,局部皮肤破损已结痂,中腹可见两处烫伤水疱,约1*3cm范围大,水疱周围可见皮肤变红,触痛。全身浅表淋巴结未扪及肿大。
Braden评分:11分,跌倒发生危险因素评分2分,坠床发生危险因素评分2分
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体格检查2021/11/146第六页,共35页。
病程
、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶学、BNP、凝血常规、CRP、心电图等相关检查;
,予以补液、营养支持、护肾等对症支持治疗;
。
8-25日查肾功能示:、、,血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*10^9/L,尿常规示蛋白质+、酮体+,、、、,提示急性肾功能衰竭,有行急诊血透指征,治疗上予以告病重,血液透析、静滴磷酸肌酸1gqd护心、、丹参注射液30mLqd护肾、VC、VB6补充能量等对症支持治疗
8-26今查房,患者诉头晕、头部胀痛,平卧后病症明显,伴有乏力、纳差等不适,精神状态、食欲欠佳,睡眠尚可。体查大致同入院。结果回报:电解质:钠(Na)、氯(Cl)、钙(Ca)、镁(Mg)、二氧化碳结合率(CO2CP),考虑与患者未进食及透析有关,肾功能:尿素(UREA)、肌酐(Crea),较昨日明显下降,大便常规回报正常。患者目前一般情况可,今日可再次行血液透析治疗,患者目前一般情况及血肌酐、尿素氮较前明显下降,停病重、心电监测、血氧饱和度监测、吸氧,改一级护理为二级护理,余治疗同前,密观。
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、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌
病程
8-29患者精神状态较前明显好转,食欲较前好转,头晕、头部胀痛、乏力均较前明显缓解,睡眠尚可。体查:腹部烫伤水疱干瘪,皮肤红较前好转,带状疱疹已愈合结痂,余况大致同入院。结果回报:电解质:钠(Na)、钙(Ca)、镁(Mg),肾功能:尿素(UREA)、肌酐(Crea),较前明显下降,血常规:红细胞计数(RBC)*10^12/LL、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT),结果大致同前。患者目前一般情况较前明显好转,患者要求停用丹参注射液,予以停用,今日暂不行血液透析治疗,予以口服尿毒清颗粒,余治疗同前,密观。
8-31今查房,患者精神状态较前明显好转,无头晕、头部胀痛,无乏力等,精神、睡眠、食欲尚可。体查:腹部烫伤水疱干瘪,皮肤红较前好转,带状疱疹已愈合结痂,余况大致同入院。患者目前一般情况较前明显好转,要求出院,转当地医院继续治疗,予以交代出院后本卷须知,带药出院。嘱出院后注意休息,2天后复查肝肾功能、电解质、心肌酶等,必要时肾内科就诊,不适随诊
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病程8-29患者精神状态较前明显好转,食欲较前好转,头晕
入院时实验室检查
血常规示:血红蛋白134g/L
血小板123*10^9/L
尿常规:蛋白质+、酮体+
电解质:、、、。
腹部彩超:右肝多发钙化灶、胆囊多发息肉样变、胆囊炎、双肾多发结石、双肾实质回声稍增强,意义待定,前列腺钙化灶。
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入院时实验室检查2021/11/149第九页,共35页。
出院时实验室检查
电解质:钠(Na)、钙(Ca)、镁(Mg)
肾功能:尿素(UREA)、肌酐(Crea),较前明显下降
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出院时实验室检查电解质:钠(Na)