文档介绍：树芽征的临床意义
树芽征(tree-in-bud pattern):是HRCT上细支气管周围炎,小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞,在不同的截面组合在一起,形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散,但也见于其他疾病,最经典的是弥漫性泛细支气管炎(DPB),满肺的树芽征作为诊断依据之一。
影像学:只能意会不能言传的枯枝发芽的征象,位于肺外周或弥漫分布,常在胸膜下区肺小叶最显著。跟指套征形成机制类似,但病变很小,树3-5mm,芽2-3mm
树芽征见于以下疾病:
1 肺结核
肺结核的树芽征一般分两种情况:弥漫性均匀分布的,提示血性播散型肺结核;局限于一个或数个段非均匀分布的,提示为肺结核并支气管播散。典型的血播通过胸片即可诊断。如为肺结核并支气管播散,可以去找结核的其他线索:病变和影像学是否为多形性(渗出、增殖、纤维化、钙化)、多病灶、多叶分布、好发部位(上叶尖后段、下叶背段,极少中叶)、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强,临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和其他系统受侵的症状和体征。进而行进一步检查:痰涂片抗酸染色、PPD、结核抗体。很多结核,看到肺尖浸润或陈旧性病灶,加上下叶背段树芽征,影像学上就可以诊断肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散,痰抗酸杆菌染色阳性率应较高,诊断性抗痨应放在最后。
上图注:左图、中图:右下叶背段局限性树芽征,并支气管扩张。右图:左上肺树芽征,左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核空洞并支气管播散。
上图注:血播肺结核,三均匀。
一般咯血者,积血的磨玻璃影多位于原发灶同侧和/或对侧同一层面或向下层面,因为血的密度较大,只能是往下淌。这就像肺炎克雷伯杆菌的坏死,痰液稠厚甚至使得叶间裂下坠,成为特征之一。而结核的播散,既然是空气中的痰液飞沫或菌核传播。飞沫比较轻,可以向上跑,这右图中的病灶明显是活动性排菌,而且慢性纤维空洞形成时间肯定较树芽征长,因此考虑树芽征继发于空洞。如果空洞在上肺而树芽征在下肺,那就更好理解了:水还是容易往低处跑,若是痰中带血,较稠厚的痰总是愿意遂着自身重力的作用往下走。但这个也不是绝对的。
2 其他感染:细菌、真菌、病毒、寄生虫
呼胸版今年迎春读片会倒数第二个片子(如下),典型的树芽征+急性发热,很多人诊断结核,但最后却是支原体肺炎。这给我们提了个醒:树芽征+急性发热,考虑的感染病原范围应该更大,而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出,当还没有表现为小叶病变或小叶融合时,早期可能仅限于末梢小气道内,即表现为树芽征。再往后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。
上图注:金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图,细支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。
3 弥漫性泛细支气管炎(DPB)
这个是东亚的地区病,影像学上特征明显。复习一下诊断标准:1 症状:咳嗽、咳较多脓痰、活动后胸闷气短。2 体征:中细湿性罗音,可有哮鸣音。3 影像学:弥漫性树芽征。4 肺功能:阻塞性通气功能障碍,通常无弥散功能下降;低氧血症。5 冷凝集试验效价升高,64倍以上。6 慢性鼻窦炎。最终确诊有赖于组织病理学检查(3条中2条以上):1淋巴组织增生,表现为淋巴滤泡肥大增生,淋巴细胞和浆细胞浸润;2 泡沫细胞;3 细支气管周围纤维化。冷凝集试验医院不做,有点困惑。这么小的细支气管