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[2]KumarS,DebnathN,IsmailMB,,41(4):242-245.·病例报告·
andriskfactorsfororalpotentiallymalignantdisor-[13]ReissmannDR,JohnMT,
dersinIndianpopulation[J].AdvPrevMed,2015,administrationmethodonoralhealth-relatedquality根管再治疗并发皮下气肿1例
2015:
[3]WarnakulasuriyaS,JohnsonNW,[J].EurJOralSci,2011,119(1):73-78.
谭凯璇1,2李帆1张利娟1李姗姗1卢洁1,2张颖1杨芳1
Nomenclatureandclassificationofpotentiallyma-[14]HuntingtonNL,SpetterD,JonesJA,-
lignantdisordersoftheoralmucosa[J].;
Med,2007,36(10):575--relatedqualityoflife:thePOQL[J].JPublic
[4]BenyaminiY,LeventhalH,-ratedHealDent,2011,71(3):185-193.[摘要] 皮下气肿是口腔科治疗中的少见并发症,是由于气体穿过皮肤和黏膜下层引起的软组织肿胀。皮下气肿
oralhealthasanindependentpredictorofself-rated[15]KolawoleKA,OtuyemiOD,-中的气体可通过面颈部结缔组织间隙进入颊间隙、颞间隙,甚至可以扩散至胸部、纵隔,危及
generalhealth,self-esteemandlifesatisfaction[J].mentoforalhealth-relatedqualityoflifeinNigerian1
SocSciMed,2004,59(5):1109-。
[5]WatsonJM,LoganHL,TomarSL,(CPQ11-14)[J].EurJPaediatrDent,2011,12(1):55-丶蔧皮下气肿;苤瘟疲并发症
开放科学(资源服务)
associatedwithearly-[]B[doi]()
pharyngealcancer[J].CommunityDentOralEpide-[16]SansareK,KapoorR,
miol,2009,37(4):333--Rootcanalretreatmentwithsubcutaneousemphysema:acasereportTanKaixuan1,2,LiFan1,ZhangLijuan1,Li
[6]SladeGD,[J].ClinOralInvestig,2019,23(2):873-Shanshan1,LuJie1,2,ZhangYing1,YangFang1.(,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266000,
oftheoralhealthimpactprofile[J].;,DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China)
Health,1994,11(1):3-11.[17]KakudateN,MoritaM,FukuharaS,-ThisstudywassupportedbyNationalNaturalScienceFoundationofChina(81670979).
[7]NiRiordainR,MeaneyS,-mentoftheoutcomeexpectancyscaleforself-care[Abstract]Subcutaneousemphysemaisararecomplicationafterdentaltreatmentandischaracterizedbytheswelling
centeredapproachtodevelopingaquality-of-lifeamongperiodontaldiseasepatients[J].
questionnaireforchronicoralmucosaldiseases[J].Pract,2011,17(6):1023-;thus,thisconditionislife-
OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,[18]Vilar-VillanuevaM,Gándara-VilaP,Blanco-
2011,111(5):578-,,analyzesthecauses,anddiscussesitsdiagnosisandtreatmentmeasures.
[8]McGrathC,[J].[Keywords]subcutaneousemphysema;rootcanaltreatment;complication
oforalhealthrelatedqualityoflife:OHQoL-UK(W)OralDis,2019,25(6):1645-1651.
[J].CommunityDentHealth,2001,18(3):138-143.[19]CaiL,AhlströmG,TangPF,,因正畸需要制作并戴用临
[9]TadakamadlaJ,KumarS,LallooR,-或黏膜下组织而引起的肿胀。皮下气肿引起的肿时牙冠,2019年5月正畸结束,来青岛市市立医院
andvalidationofaquality-of-lifequestionnaireforcentredClimateQuestionnaire—Staffversion(PCQ-胀较局限,气体通常可以自行吸收,预后较好;口腔科要求重新修复。患者就诊时自述患牙无明
patientswithoralpotentiallymalignantdisorders[J].S)[J].BMJOpen,2017,7(8):,会发生呼吸困难和感染等严重显不适,否认系统性疾病史及药物过敏史。
OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol,2017,[20]RosalesRS,García-GutierrezR,Reboso-MoralesL,并发症,甚至危及生命。口腔科治疗后发生皮下临床检查:右上中切牙牙冠变色,可见大量
123(3):338--ratedwrist气肿的报道最早可追溯到1900年[1],多见于下颌阻树脂充填物;探诊阴性,无冷热刺激痛和叩痛,
[10]DelGrecoL,WalopW,:cross-culturaladapta-生第三磨牙拔除术后,根管治疗过程中出现者比患牙不松动,牙龈未见明显异常。影像学检查:X
development:[J]. CMAJ,1987,136(8):tionprocess,reliability,measurementerrorandcons-较少见。笔者接诊1例在右上中切牙根管再治疗过线片示右上中切牙根管内可见充填物,充填致密
817-[J].HealthQualLifeOutcomes,2017,程中发生皮下气肿的患者,报告如下。性差,根管上段可见桩核影像(图1A)。治疗过
[11]BeatonDE,BombardierC,GuilleminF,-15(1):。1)去除树脂充填物、桩核及根管充填材
linesfortheprocessofcross-culturaladaptationof[21]SouzaFT,SantosTP,BernardesVF,;2)采用根尖定位仪测定,提示根管的某一部
self-reportmeasures[J].Spine,2000,25(24):3186-ofburningmouthsyndromeonhealth-relatedquality位与牙周组织穿通,疑有根折线,拍摄锥形束CT
[J].HealthQualLifeOutcomes,2011,9:,女性,21岁,12年前因外伤上前牙折(conebeamcomputedtomography,CBCT),可
棨
[12]辛蔚妮,[22]TadakamadlaJ,KumarS,LallooR,,当时未行完善的根管治疗及修复治疗,2016见根管壁穿孔,唇侧牙槽骨吸收尚未重建,软组
究[J].中华口腔医学杂志,2006,41(4):242-
崭迦掌赸2020-02-05藁厝掌赸织直接覆盖在根面(图1B、C);3)显微镜下探
XinWN,[J]. JOralPatholMed,2018,47(1):60-65.
[]81670979查根管口和根管壁穿孔,采用超声振荡去除钙化
theoralhealthimpactprofile-14[J].ChinJStomatol,
髡呒蚪閉谭凯璇,硕士,Email:******@,ProTaper机用镍钛锉结合乙二胺四乙酸(ethy-
ㄐ抛髡遌杨芳,副主任医师,博士,Email:fancy-******@,EDTA)糊剂进行根
万方数据
•564•国际口腔医学杂志第 47卷 5 期2020年 9 47卷 5 期2020年 9 •565•
管预备,1%次氯酸钠溶液(1mL)和3%过氧化胀减轻,根管暂封樟脑酚,继续口服抗生素。10d
氢溶液(1mL)交替冲洗,气枪吹干(3~后患者再次复诊,面颊部肿胀消失(图2C),触
5s)。此时患者诉面部有肿胀感,出现疼痛不诊右侧面颊部无捻发音,无触痛。患牙上橡皮障,
适。治疗医师立即停止操作,检查发现患者右侧去除暂封物,显微镜下采用垂直加压充填法充填
面颊部肿胀(图2A),肿胀处触诊有捻发音,触根管(图3A、B);根管壁穿孔部位采用无机三
痛明显;右上中切牙牙根对应前庭沟处肿胀(图氧化物聚合物(mineraltrioxideaggregate,MTA)
2B);患者无呼吸困难、头晕、心悸等症状。临修复(图3C、D);冠方缺损行树脂材料美学修
床初步诊断:右侧面颊部皮下气肿。治疗方法:复(图2D)。由于X线片不能显示根管壁穿孔的ABCD
开放髓腔,预防性使用抗生素(甲硝唑口服每次修复效果,拍摄CBCT,显示根管恰填,MTA修A、B:治疗后CBCT示右上中切牙根管恰填,MTA修复根管壁穿孔;C、D:3个月后复诊影像学检查无异常(图中箭头示)。
,每天3次;,每天3复根管壁穿孔(图4A、B)。3个月后复诊,临床图4治疗后当时和3个月后复诊CBCT影像
次),药量均为1周。患者隔日复诊,检查可见肿及影像学检查未见明显异常(图4C、D)。Fig4TheCBCTimagesaftertreatmentand3monthsfollowingtheinitialvisit
性水肿等进行鉴别诊断[14]。血肿是在种种外力作
2讨论用下导致血管破裂,形成充满血液的腔洞;蜂窝
织炎是指由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或腐
当空气在外界压力下进入皮肤或黏膜下组织生性细菌引起的皮肤和皮下组织广泛性、弥漫
间隙时,就会发生皮下气肿[2]。口腔科治疗中发生性、化脓性炎症;过敏反应是指已产生免疫的机
的皮下气肿通常原因如下:1)使用高速气动涡轮体在再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤
机进行牙体切割时,气体进入皮下组织;2)注射或功能紊乱反应,反应的特点是发作迅速、反应
局部麻醉药物时,注射器将空气推入皮下组织;强烈、消退较快;血管神经性水肿是在疏松组织
ABC3)由术中、术后患者反复用力漱口或咳嗽等原因处发生的局限的不可凹性水肿。皮下气肿的特征
A:术前X线片;B、C:CBCT示右上中切牙根管壁穿孔(图中箭头示)。而引发[3]。口腔科皮下气肿较为罕见,偶见于拔牙性表现是触诊肿胀部位时有捻发音[15],影像学检
图1治疗前影像术后[4],也有报道发生在Ⅴ类洞修复[5]、全冠预查可以进一步确诊并确定皮下气肿的范围。
Fig1Theradiographyimagesbeforetreatment备[6]、下颌骨骨折后[7],以及牙科激光治疗后[8]一旦发生皮下气肿,必须迅速对其进行诊
等。分析本病例皮下气肿形成的原因,笔者认为断,切不可盲目挤压肿胀区域,尽量减少气体向
是由多方面因素造成的,其中根管治疗操作不规周围间隙扩散的可能。因为从口腔部位进入的空
范是主要原因。首先,根管冲洗过程中使用1%次气可能携带导致蜂窝织炎的细菌,所以确诊为皮
氯酸钠溶液和3%过氧化氢溶液交替冲洗,二者可下气肿的患者应当给予抗生素治疗[16]。此外,皮
产生新生态氧,具有发泡作用。据报道[9-10],次氯下气肿潜在部位的感染比普通感染的发展速度更
酸钠溶液和过氧化氢溶液等根管冲洗液可能是造快[17],预防性使用抗生素可降低继发感染和发生
成皮下气肿的原因之一。其次,患者刚做完正畸严重并发症的风险[18]。为了防止更多的空气流入,
ABCD
治疗,唇侧牙槽骨吸收尚未重建,软组织直接覆应当减少口腔活动,例如鼓气或演奏乐器等[19]。
A:右侧面颊部肿胀;B:前庭沟扪诊肿胀;C:10d后复诊,右侧面颊部肿胀消失;D:右上中切牙经根管治疗和根管壁穿孔修复后行树脂修复。
盖在根面,同时患者于外院行修复治疗时造成根大多数皮下气肿通常在3~5d内自发消退,并在
图2治疗当日(A、B)和10d后复诊(C、D)面部及口内像
管壁穿孔,为气体进入皮下组织提供了通道。最7~10d内完全恢复[17]。对于气肿向颈部、胸部扩
Fig2Thefacialandintraoralimagesonthedayoftreatment(AandB)andafter10dfollowingtheinitialvisit(CandD)
后,在行根管吹干时,由于气枪压力大,导致大散,引起吞咽困难、呼吸困难、胸痛的患者,应
量气体进入面部软组织间隙中,从而形成皮下气当卧床休息并吸氧。通过吸入氧气来降低血液中
肿。也有文献[11]报道,使用气枪干燥根管也是导氮气的分压以促进空气吸收[20]。必要时请相应科
致皮下气肿的常见原因之一。室会诊,以免贻误病情。
发生皮下气肿时,患者会感到疼痛和肿胀不充分了解与皮下气肿相关的病因、临床表
适,肿胀部位可触及捻发音,一些患者还会出现现、诊断及治疗措施对于防止其发生和发展至关
暂时性神经感觉异常[12];通常肿胀比较局限,但重要。总结本病例的经验教训可知,在临床工作
ABCD是如果处理不当,气体可沿疏松结缔组织间隙扩中,应严格执行操作治疗规程和无菌操作。根管
[13]
A:主牙胶尖试尖片;B:根管充填后;C:MTA修复后;D:显微镜下修复根管壁穿孔后。散至颈部、纵隔等部位,引起呼吸困难、气治疗前应做好充分的术前评估和术前检查,应先
图3治疗中X线片(A、B、C)及显微镜下图像(D)胸、感染等严重并发症。在临床检查中,皮下气修复根管壁穿孔,封闭气体进入皮下组织的“通
Fig3Theradiography(A,BandC)andmicroscopeimages(D)duringtreatment肿需要与血肿、蜂窝织炎、过敏反应、血管神经道”,再行根管治疗术。合理选用根管冲洗液,
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管预备,1%次氯酸钠溶液(1mL)和3%过氧化胀减轻,根管暂封樟脑酚,继续口服抗生素。10d
氢溶液(1mL)交替冲洗,气枪吹干(3~后患者再次复诊,面颊部肿胀消失(图2C),触
5s)。此时患者诉面部有肿胀感,出现疼痛不诊右侧面颊部无捻发音,无触痛。患牙上橡皮障,
适。治疗医师立即停止操作,检查发现患者右侧去除暂封物,显微镜下采用垂直加压充填法充填
面颊部肿胀(图2A),肿胀处触诊有捻发音,触根管(图3A、B);根管壁穿孔部位采用无机三
痛明显;右上中切牙牙根对应前庭沟处肿胀(图氧化物聚合物(mineraltrioxideaggregate,MTA)
2B);患者无呼吸困难、头晕、心悸等症状。临修复(图3C、D);冠方缺损行树脂材料美学修
床初步诊断:右侧面颊部皮下气肿。治疗方法:复(图2D)。由于X线片不能显示根管壁穿孔的ABCD
开放髓腔,预防性使用抗生素(甲硝唑口服每次修复效果,拍摄CBCT,显示根管恰填,MTA修A、B:治疗后CBCT示右上中切牙根管恰填,MTA修复根管壁穿孔;C、D:3个月后复诊影像学检查无异常(图中箭头示)。
,每天3次;,每天3复根管壁穿孔(图4A、B)。3个月后复诊,临床图4治疗后当时和3个月后复诊CBCT影像
次),药量均为1周。患者隔日复诊,检查可见肿及影像学检查未见明显异常(图4C、D)。Fig4TheCBCTimagesaftertreatmentand3monthsfollowingtheinitialvisit
性水肿等进行鉴别诊断[14]。血肿是在种种外力作
2讨论用下导致血管破裂,形成充满血液的腔洞;蜂窝
织炎是指由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或腐
当空气在外界压力下进入皮肤或黏膜下组织生性细菌引起的皮肤和皮下组织广泛性、弥漫
间隙时,就会发生皮下气肿[2]。口腔科治疗中发生性、化脓性炎症;过敏反应是指已产生免疫的机
的皮下气肿通常原因如下:1)使用高速气动涡轮体在再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤
机进行牙体切割时,气体进入皮下组织;2)注射或功能紊乱反应,反应的特点是发作迅速、反应
局部麻醉药物时,注射器将空气推入皮下组织;强烈、消退较快;血管神经性水肿是在疏松组织
ABC3)由术中、术后患者反复用力漱口或咳嗽等原因处发生的局限的不可凹性水肿。皮下气肿的特征
A:术前X线片;B、C:CBCT示右上中切牙根管壁穿孔(图中箭头示)。而引发[3]。口腔科皮下气肿较为罕见,偶见于拔牙性表现是触诊肿胀部位时有捻发音[15],影像学检
图1治疗前影像术后[4],也有报道发生在Ⅴ类洞修复[5]、全冠预查可以进一步确诊并确定皮下气肿的范围。
Fig1Theradiographyimagesbeforetreatment备[6]、下颌骨骨折后[7],以及牙科激光治疗后[8]一旦发生皮下气肿,必须迅速对其进行诊
等。分析本病例皮下气肿形成的原因,笔者认为断,切不可盲目挤压肿胀区域,尽量减少气体向
是由多方面因素造成的,其中根管治疗操作不规周围间隙扩散的可能。因为从口腔部位进入的空
范是主要原因。首先,根管冲洗过程中使用1%次气可能携带导致蜂窝织炎的细菌,所以确诊为皮
氯酸钠溶液和3%过氧化氢溶液交替冲洗,二者可下气肿的患者应当给予抗生素治疗[16]。此外,皮
产生新生态氧,具有发泡作用。据报道[9-10],次氯下气肿潜在部位的感染比普通感染的发展速度更
酸钠溶液和过氧化氢溶液等根管冲洗液可能是造快[17],预防性使用抗生素可降低继发感染和发生
成皮下气肿的原因之一。其次,患者刚做完正畸严重并发症的风险[18]。为了防止更多的空气流入,
ABCD
治疗,唇侧牙槽骨吸收尚未重建,软组织直接覆应当减少口腔活动,例如鼓气或演奏乐器等[19]。
A:右侧面颊部肿胀;B:前庭沟扪诊肿胀;C:10d后复诊,右侧面颊部肿胀消失;D:右上中切牙经根管治疗和根管壁穿孔修复后行树脂修复。
盖在根面,同时患者于外院行修复治疗时造成根大多数皮下气肿通常在3~5d内自发消退,并在
图2治疗当日(A、B)和10d后复诊(C、D)面部及口内像
管壁穿孔,为气体进入皮下组织提供了通道。最7~10d内完全恢复[17]。对于气肿向颈部、胸部扩
Fig2Thefacialandintraoralimagesonthedayoftreatment(AandB)andafter10dfollowingtheinitialvisit(CandD)
后,在行根管吹干时,由于气枪压力大,导致大散,引起吞咽困难、呼吸困难、胸痛的患者,应
量气体进入面部软组织间隙中,从而形成皮下气当卧床休息并吸氧。通过吸入氧气来降低血液中
肿。也有文献[11]报道,使用气枪干燥根管也是导氮气的分压以促进空气吸收[20]。必要时请相应科
致皮下气肿的常见原因之一。室会诊,以免贻误病情。
发生皮下气肿时,患者会感到疼痛和肿胀不充分了解与皮下气肿相关的病因、临床表
适,肿胀部位可触及捻发音,一些患者还会出现现、诊断及治疗措施对于防止其发生和发展至关
暂时性神经感觉异常[12];通常肿胀比较局限,但重要。总结本病例的经验教训可知,在临床工作
ABCD是如果处理不当,气体可沿疏松结缔组织间隙扩中,应严格执行操作治疗规程和无菌操作。根管
[13]
A:主牙胶尖试尖片;B:根管充填后;C:MTA修复后;D:显微镜下修复根管壁穿孔后。散至颈部、纵隔等部位,引起呼吸困难、气治疗前应做好充分的术前评估和术前检查,应先
图3治疗中X线片(A、B、C)及显微镜下图像(D)胸、感染等严重并发症。在临床检查中,皮下气修复根管壁穿孔,封闭气体进入皮下组织的“通
Fig3Theradiography(A,BandC)andmicroscopeimages(D)duringtreatment肿需要与血肿、蜂窝织炎、过敏反应、血管神经道”,再行根管治疗术。合理选用根管冲洗液,
万方数据
•566•国际口腔医学杂志第 47卷 5 期2020年 9 47卷 5 期2020年 9 •567•
避免或减少并发症的发生。在根管冲洗时必须同[9]TorgayA,AydinE,CilasunU,·综述·
时使用橡皮障,防止药液对口腔黏膜的直接刺emphysemaafterdentaltreatment:acasereport[J].
激。冲洗时压力不要过大,应使冲洗液有溢出的PaediatrAnaesth,2006,16(3):314-
通路,便于回流。根管治疗过程中控制和消除感[10]
染的原则是:不使感染扩散,不增加新的感染,peroxideirrigation:reportofacase[J].JEndod,1981,
121
尽可能清除感染,将残存的感染封闭并使之无害7(10):470-
化。在皮下气肿产生时冠方未及时封闭,髓腔暴[11]SmattY,BrowaeysH,GenayA,
露于口腔中可能加重感染,因此应当重视根管口pneumomediastinumandfacialemphysemaafter四川大学华西口腔医院正畸科成都610041;
的封闭,避免引起新的感染。在今后的根管治疗endodontictreatment[J].BrJOralMaxillofacSurg,
中,应规范操作,避免类似意外情况的发生。2004,42(2):160-
[12]TenoreG,PalaiaG,CiolfiC,
3emphysemaduringrootcanaltherapy:endodontic[摘要] 偏颌是临床常见的颅颌面畸形,临床多表现为各种方式的下颌骨偏斜。除外观改变之外,偏颌患者常伴
accidentbysodiumhypoclorite[J].AnnStomatol,有颞下颌关节内部结构(髁突、关节盘)和口颌系统功能的改变,这一特点会增加临床全面诊断和治疗偏颌的难
[1]-2017,8(3):117-,明确下颌偏斜方式和关节内部各结构的变化情况,对于偏颌畸形的全面诊疗有重要意义。
gery[J].BMJ,1900,1(2053):1131.[13]ChangCH,,目前针对此问题的研究尚不充足,本文从偏颌患者伴有的颞下颌关节内部结构的变化和
[2]TayYBE,