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护理质量管理评价标准
护理部
二0一四年十二月
备注:1、能正确执行者于检查结果栏内“√〞表示;不符合要求在检查结果栏内“×〞表示;不涉及该工程,在检查结果栏内“NA〞表示
2、应得总分=总分-未涉及工程分实得总分=涉及工程得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100%
3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100%
4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100%
5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100%
6、护理人员对输血严重危害处置标准流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100%
7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100%
8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100%
9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100%
10、根底护理得分百分比≥90%为合格,根底护理合格率=合格人数/检查总人数×100%
11、特级护理得分百分比≥80%为合格,特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100%
12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100%
13、一级护理得分百分比≥80%为合格,一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100%
14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100%
15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100%
16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表〞进行调查与统计
17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度〞调查表进行调查与统计
18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100%
19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100%
20、洗手依从性=落实★工程数/★工程总数×100%洗手正确率=落实▲工程数/▲工程总数×100%
21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100%
22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100%
23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100%
24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100%
25、手术平安核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100%
26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100%
27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100%
28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?重症医学科建设与管理指南〔试行〕?要求执行和日常监管
29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?急诊科建设与管理指南〔试行〕?要求执行和日常监管
30、器械、物品消毒灭菌合格率=检查合格的物品件数/检查物品总数×100%
31、消毒供给中心医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?消毒供给中心管理标准?要求执行和日常监管
32、血液透析室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?血液透析室建设与管理指南?、?血液透析室管理标准?要求执行和日常监管
33、新生儿复苏器材完好率=复苏器材完好数量/复苏器材总数×100%
34、产房医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?四川省助产技术效劳机构根本条件?要求执行和日常监管
35、新生儿腕带使用落实率=使用腕带患儿数/检查患儿总数×100%
36、新生儿室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?新生儿病室建设与管理指南?要求执行和日常监管
37、儿科重症监护室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?重症医学科建设与管理指南〔试行〕?的要求执行和日常监管
38、内窥镜室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?内窥镜清洗消毒技术标准?要求执行和日常监管
39、介入诊疗室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准的要求执行和日常监管
40、麻醉护理记录合格率=护理记录合格数/检查总数×100%
41、麻醉复苏室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管
42、职业防护、职业暴露及传染病处置知晓率=知晓人员总数/抽查人员总数×100%
43、传染病防治知识与技能考核合格率=考核合格人数/考核总人数×100%
44、感染性疾病科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及国家对二级以上综合医院感染性疾病科建设要求执行和日常监管
45、质量与平安培训率=接受培训护理人员数/康复护理人员总数×100%
46、康复设备完好率=设备完好数/康复设备总数×100%
47、康复医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管
48、肿瘤科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管
49、门诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管
50、急诊观察室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及?急诊科建设与管理指南〔试行〕?要求执行和日常监管
51、儿科门急诊医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监管
三台县人民医院患者身份识别与沟通管理质量评价标准
检查部门:检查日期:受检科室:床号及检查结果
工程
质量标准
分值
说明及异常处理措施
结构5分
有患者身份识别与腕带使用管理相关制度
1
NA
有无名患者身份识别的方法和核对流程
1
NA
有患者转科、转院的相关制度
1
NA
有开具医嘱的相关制度及澄清流程
1
NA
有危急值报告制度与流程
1
过程85分
身
份
识
别
与
查
对
ICU患者使用“腕带〞作为身份识别标识
3
新生儿使用“腕带〞作为识别身份的标识
3
手术患者使用“腕带〞作为身份识别标识
3
急诊抢救患者使用“腕带〞作为身份识别的标识
3
意识不清患者使用“腕带〞作为身份识别的标识
3
语言交流障碍的患者使用“腕带〞作为身份识别的标识
3
输血患者使用“腕带〞作为身份识别的标识
3
为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带〞信息
3
诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名
3
诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份
3
操作前查对医嘱与患者信息是否一致
3
操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌
3
操作前查对输液用物质量及有效期
3
操作中查对患者信息、治疗处置工程与医嘱是否一致
3
操作后再次核对上述信息
3
对上述工作有自查、讲评、总结、改良与记录
3
过程85分
医
嘱
执
行
用药医嘱抄〔转〕录后双人查对并签名
3
只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1
执行者需复述,双人查对无误后执行
3
有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行
3
医嘱班班双人查对并签名
1
护士长每周参与医嘱大查对并签名
1
对医嘱执行有自查、讲评、总结、改良与记录
3
转科
转诊
患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估
3
对转科/转诊患者进行病情小结
3
患者转科/转诊专人护送
1
转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录
3
对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改良与记录
3
危急值
管理
有危急值管理目录
1
接获非书面危急值报告,接听者应大声复述,确保准确无误
1
接获危急值报告后及时报告经治或值班医生
1
危急值报告记录标准、完整,有报告者、接听者及医师签名
3
对危急值管理有自查、讲评、总结、改良与记录
3
结果10分
无医嘱执行缺陷
5
无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生
5
总分
100分
应得总分:
实得总分:
得分百分比:
接受检查者签名:检查时间:
检查者:
三台县人民医院平安用药管理质量评价标准
检查部门:检查日期:受检科室:床号及检查结果
工程
质量标准
分值
说明及异常处理措施
结构5分
有特殊管理药品〔麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等〕的使用与管理规章制度
1
NA
有高浓度电解质、易混淆〔听似、看似〕的药品的贮存要求
1
NA
有静脉药物配制操作标准
1
NA
有输液反响应急预案
1
NA
执行给药医嘱的护士资质符合要求
1
NA
过程76分
药
品
管
理
药品专人管理
1
备用药品定基数管理
1
对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理
3
病房药品严格交接班,有交接记录
1
毒麻
药品
保险柜存放〔1〕双锁管理〔3〕专人管理药柜钥匙〔1〕
5
销毁双人签名
3
高危
药品
有高危药品目录〔1〕专柜存放〔3〕
4
二级医院加锁管理〔等级医院评审标准要求〕〔3〕有高危警示标识〔1〕
4
冰箱
药品
分区存放
1
冰箱内高危药品有警示标识〔1〕易混淆药品有警示标识〔1〕
2
过程76分
药
品
管
理
冰箱
药品
药品有启用日期及过期日期〔1〕冰箱温度符合药品存放要求〔1〕
1
每日有温度监测记录
1
抢救
药品
有抢救药品目录及数量清单
1
抢救车内高危药品有警示标识〔1〕抢救车内易混淆药品有警示标识〔1〕
2
每班检查药品数量、质量及有效期〔3〕抢救药品用后及时补充完整〔1〕
4
外用
药品
专柜存放〔1〕分类放置〔1〕标识醒目〔1〕有启用日期及过期日期〔1〕
4
属危险品〔如酒精类〕分柜存放〔1〕属危险品上锁管理〔1〕
2
有危险品警示标识〔1〕
1
药品
使用
严格遵医嘱用药
1
给药前查对医嘱与患者用药信息
1
配制药品前查对药品的有效期及质量
3
配制药品前检查溶媒的有效期及质量
3
配制药品前检查输液用物的效期及质量
3
给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名
3
给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径
3
给药后再次核对上述信息
3
过程76分
药品
使用
注射给药时严格执行无菌技术操作
3
口服药分次发放
3
协助患者服药〔1〕每次给药均有记录并归入其病历留存〔1〕
2
药物不良反响报告处理及时
1
用药
指导
告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及考前须知
3
告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询
1
对平安用药有自查、讲评、总结、改良与记录
3
结果19分
无裸装
1
无混装
3
无过期
5
无变质
5
无给药错误
5
总分
100分
应得总分:
实得总分:
得分百分比:
接受检查者签名:检查时间:
检查者:
三台县人民医院住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准
检查部门:检查日期:受检科室:床号及检查结果
项
目
质量标准
分
值
说明及异常处理措施
结构
3分
有患者跌倒/坠床管理制度
1
NA
有患者跌倒/坠床处理与报告流程
1
NA
有患者跌倒/坠床风险评估工具
1
NA
过程
37分
风险评估
高危患者入院有跌倒/坠床风险评估
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估
3
风险评估分值与患者实际病情相符
1
风险预防
高风险患者有警示标识
3
高风险患者有预防措施
5
高风险患者预防措施有效落实
5
告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录
5
对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训
1
有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计
3
患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析
5
根据改良结果完善相关制度及防范措施
3
结果10分
高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%
5
无患者跌倒/坠床发生
5
总分
50分
应得总分:
实得总分:
得分百分比:
接受检查者签名:检查时间:
检查者:
三台县人民医院压疮护理管理质量评价标准
检查部门:检查日期:受检科室:床号及检查结果
项
质量标准
分值
说明及异常处理措施
目
结构
3分
有患者压疮评估与报告制度及流程〔1〕有患者压疮诊疗与护理标准〔1〕
2
NA
有患者压疮风险评估工具
1
NA
过程40分
风险
评估
高危患者入院有压疮风险评估〔3〕根据患者病情、用药变化进行动态评估〔3〕
6
风险评估分值与患者实际病情相符
1
风险
预防
高风险患者有警示标识,患者、家属知晓警示标示的意义,能积极主动参与
3
高风险患者有预防措施,并严格交接班
3
预防措施有效落实,医护人员、患者、家属知晓压疮的原因和危险性,掌握压疮的预防措施
5
高风险患者及时上报〔1〕高风险患者有监管记录,护士长监管有效,签名及时〔3〕
4
告知患者及家属压疮预防相关知识并记录,有患者或家属的认可签名
3
压疮
处理
压疮处理标准〔能正确的评估压疮的部位和分期,能在医生和伤口治疗人员的指导下正确的处理〕
3
对压疮管理制度、流程及护理标准培训并有记录
1
有压疮数据收集和统计〔3〕对压疮案例运用质量管理工具进行分析〔5〕
8
根据改良结果完善相关制度及预防措施
3
结果
7分
护理人员知晓压疮管理相关制度和标准
1
入院时压疮的风险评估率≥90%
3
无非预期压疮发生
3
总分
50分
应得总分:
实得总分:
得分百分比:
接受检查者签名:检查时间:
检查者:
三台县人民医院输血管理质量评价标准
检查部门:检查日期:受检科室:床号及检查结果
工程
质量标准
分值
说明及异常处理措施
结构4分
有临床输血管理相关制度和实施细那么
1
NA
有血标本采集流程
1
NA
有标本运送及交接制度
1
NA
有控制输血严重危害〔SHOT〕的预案
1
NA
过程39分
有输血相关制度与流程的培训并记录
1
标本
采集
送检
采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至患者床旁
1
床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断
3
标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息与患者相符
3
采血人在输血申请单上记录采集时间并签名
1
及时将血标本与输血申请单一起送至输血科
1
与输血科做好标本的交接与记录
3
取血
持取血通知单至输血科取血
1
与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外观等,准确无误后双方签字
5
血液制品从输血科取出后30min内输注,科室无自行储血
1
血液
输注
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常,准确无误前方可输血
3
输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到患者床旁,核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器输血,并双签名
5
输血开始前15min以2ml/min为宜,假设无不良反响,再根据患者病情和年龄调整输注速度
1
血液
输注
1袋全血或红细胞应在4小时内输完
1
血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注
1
连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次
1
密切观察发现输血不良反响及时报告处理,并填报?输血不良反响回报单?
3
输血完毕,将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中
1
每袋血均有输血记录,输血记录书写标准、信息完整
1
使用输血器和辅助设备〔如血液复温〕操作标准
1
输血完毕血袋及时送回输血科并有记录
1
结果7分
护理人员对输血相关制度知晓率100%
1
护理人员熟悉输血严重危害〔SHOT〕方案、处置标准与流程,知晓率100%
1
无输血不良事件发生
5
总分
50分
应得总分:
实得总分:
得分百分比:
接受检查者签名:检查时间:
检查者:
三台县人民医院导管护理质量评价标准
检查部门:检查日期:受检科室:床号及检查结果
工程
质量标准
分值
说明及异常处理措施
结构3分
有导管护理常规
1
NA
有导管脱落的应急预案与处理流程
1
NA
有导管脱落风险评估工具
1
NA
过程39分
遵医嘱为患者置管
1
告知PICC置管目的及考前须知
3
PICC置管患者履行书面同意手续
3
告知深静脉置管目的及相关考前须知
3
深静脉置管患者履行书面同意手续
3
置管患者有导管脱落风险评估并记录
3
导管脱落高风险患者有预防措施
3
根据护理常规落实导管护理
5
告知患者置管及导管护理考前须知
3