文档介绍：度洛西汀治疗抑郁症案例分享
山东省戴庄医院
济宁市精神病防治院医院
精神四科苗庆山
8/18/2017
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一般情况概述
1、患者老年女性,61岁,小学文化,农民,已婚。个性:急躁,好强,内向。
2、因发作性失眠、心烦、浑身不适2年,加重半年于2015年11月16入院治疗。
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现病史
两年前无明显原因缓慢起病,开始表现为失眠,心烦,乏力,没精神,不愿说话做家务。头痛头晕,时常感觉胸闷心慌,胃部不适。在当地医院做检查(头颅CT、心电图、胃镜等)都无明显异常,服用中药治疗2月好转正常,劳动、生活如常人。7个月前因“直肠前突”行手术治疗,效果良好,但半年前出现失眠,早醒,适量少,也吃不香,反复思考手术的事情,感觉肚子胀痛,老是想解大便,认为手术不成功,头痛头胀,家人感觉可能是手术的原因而带患者多次去综合医院检查,但结果均正常。
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现病史
患者仍不相信,逐渐出现烦躁不安,整天愁眉苦脸,什么活都不愿干,乏力,浑身不适,感觉胃热,感觉自己的病治不好了。有时哭泣,焦躁不安,坐不住。严重时有轻生念头,想上吊、喝药、跳水库自杀,但无行动。不能正常工作和与人交往。先后在当地、济南等地治疗,先后服“帕罗西汀(最高日量50mg*35天) 、舍曲林(最高日量150mg*40天)、丁螺环酮、劳拉西泮”等药物治疗,病情一直未缓解,不能正常生活、劳动和交往。来院时好转于2015年9月16日来我院门诊首诊,门诊以“复发性抑郁障碍”收入院。
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既往史、个人史、家族史
既往史:7个月前有“直肠前突”手术史,已治愈,余重大疾病史。
个人史:小学文化水平。个性:内向。
家族史:母亲有“神经衰弱”史,具体情况不详,已故。
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体格及辅助检查
体格检查:心率88次/分,律齐,心肺听诊无异常发现。神经系统检查无异常发现。
心电图、脑电图、腹部B超、头颅MRI结果无异常。
血常规、生化检查、甲状腺功能测查等指标正常
就诊前在综合性医院已经做多项检查,如肝肾功能、胸X线片、头颅CT等,结果均正常。
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精神检查
意识清,衣着一般,被动接触,问话能答。有多种躯体不适感,头痛、胃热肚胀痛、心慌等躯体症状,思维迟缓,切题但较简短。有疑病、自卑、自责及自杀观念,未引出幻觉、妄想症状。情感低落,表情愁苦,悲观绝望,有度日如年的感觉,有沉重夕轻的特点。伴焦虑,烦躁不安,诉睡眠差,入睡困难,梦多,易惊醒,早醒。意志活动减退。自知力不全。
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病史特点
初次发作无明显原因,持续时间不长,自然缓解。复发时有应激因素,躯体症状突出,情绪改变有波动性,症状有晨重晚轻的变化。
核心症状: 情绪低落、兴趣减少
伴发症状: 思维迟缓、思维内容障碍、焦虑症状
生物症状:饮食、睡眠障碍、多种躯体功能障碍
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临床诊断
按ICD-10诊断标准诊断:
符合症状标准
符合严重程度标准,社会功能受损
符合病程标准,发作性病程2年,复发半年
符合排除标准,无器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍
诊断:复发性抑郁障碍,目前为不伴精神病性定状的重度发作
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治疗方案及过程
入院后给予度洛西汀20mg bid,小剂量喹硫平50mg qn,配合地西泮10mg ivdrip qd,同时配合CBT 。
治疗第一周,睡眠有所改善。焦虑情绪好转
有胃肠道反应,给予维生素B6以减轻症状。
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