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中国脑血管病防治指南编写委员会
其次节脑梗死
脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学变更是引起脑梗死的主要缘由。脑梗死发病率为110/10万人口,约占全部脑卒中的60%一80%。脑梗死的诊治重在依据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期,综合全身状态,实施个体化治疗。在超急性期和急性期实行主动、合理的治疗措施尤为重要。
一、诊断
(一)临床特点
1、多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例的前驱可有TIA的表现。
2、病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。
3、临床表现确定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
(二)帮助检查
1、血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。
2、影像学检查
脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和簇新梗死灶等,帮助临床推断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动力学变更。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的紧急程度;对临床诊断和治疗至关重要。
(1)头颅计算机断层扫描(CT)
头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特殊是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。
在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发觉一些略微的变更:大脑中动脉高密度征;皮层边缘,尤其在岛叶外侧缘,以及豆状核区灰白质分界不清晰;脑沟消逝等。
(2)磁共振(MRI)
标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感,只有50%以下的患者出现异样,弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%~100%,特异性达到95%~100%。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学变更的成像。灌注加权变更的区域较弥散加权变更范围大,目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。
MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有—些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以视察到急性脑实质出血。
(3)经颅多普勒超声(TCD)
其优点是无创,检查费用低,可以到床边检查,对推断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近,应用于溶栓治疗监测,对预后推断有参考意义。
(4)血管影像
虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平,但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、推断治疗效果等方面DSA很有帮助,但仍有确定的风险。
磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的检杏,对推断受累血管、治疗效果有确定的帮助。
(5)正电子放射断层扫描(PET)
PET最先证明白卒中患者的半暗带区域。氧—15—PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗,显示局部组织脑血流(rCBF)下降,氧吸取分数(OEF)增加,氧代谢相对保留。PET显示的半暗带变更有临床应用价值,但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。
(6)氙加强CT
通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布,显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不行逆性。这两种技术优点是检查比较快,用一般CT就可以完成,患者不须要再次搬动。但处是还须要更多的探讨以确定这些方法的临床价值。
(7)单光子放射计算机断层扫描(SPECT)
是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织,预料预后和监测治疗反应,但影响因素较多、有时同位素稀疏区不确定是责任病灶。
(三)临床分型(OCSP分型)
由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿实力、继发脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区分。这就要求在急性期,尤其是超早期(3—6h内)快速精确分型。牛津郡社区卒中探讨(OCSP)分型不依靠影像学结果,常规C丁、MRI尚未能发觉病灶时就可依据临床表现快速分型,并提示闭塞血管和梗死的大小和部位,临床简洁易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。
OCSP临床分型标准:
1、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严峻的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。
2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。
3、后循环梗死(PoCI):表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死(LAcI):表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。