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附表5
杭州市中小学口腔检查与窝沟封闭记录表学校名称:班级:
姓名:出生年月:性别:男女牙齿状况:
:好()一般()差()
,.牙龈情况:健康()红肿()
,.牙颌牙列状况:牙列:正常()拥挤()间隙()
牙颌:正常()深覆盖()深覆合()反颌(),.第一、二恒磨牙情况表如下:
第一、二恒磨牙情况窝沟封闭情况
颌面颌面牙萌牙面情况1617位出颌颊舌近远腭沟腭沟16
颌面颌面262726
腭沟腭沟36
颌面颌面363746
17颊沟颊沟27
颌面颌面464737
颊沟颊沟47
萌出代码:牙面情况代码:
4=已封闭完好窝沟封闭情况代码:1=未萌出0=完好2=部分萌出1=有龋5=需要封闭1=封闭
6=浅窝沟2=未封闭3=完全萌出2=充填有龋
4=缺失3=充填无龋7=其他情况
说明:“3”的情况下,继续填写牙面情况;
“5”的情况下,继续填写窝沟封闭情况。治疗建议:
序号治疗项目需要治疗
1窝沟封闭治疗
2龋齿充填治疗
3局部用氟治疗
温馨提示:,每隔3个月至半年进行一次复查。
.,做到饭后漱口,早晚刷牙每次3分钟以上。定点医疗机构:__________________
医师签名:
年月日杭州市口腔保健领导小组
办公室制