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宜城市人民医院心血管内科
病历介绍
基本资料:患者,男,39岁,农夫,于2016年7月13日入院。
主诉:胸痛、胸闷伴头晕15天,加重一天
现病史:患者于15天前出现稍微日常活动(如步行超过100米,上二层楼等)时胸痛、胸闷、气喘、乏力,一般持续数特别钟,休息后好转,伴有头昏,无发热、咳嗽、咳痰、咯血等。无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。病后在家自行口服利尿剂,疗效欠佳。起病以来,患者精神饮食睡眠欠佳,大便正常,小便偏少,体力下降。
既往史:既往有烟酒的嗜好。有冠心病,心肌梗塞、2型糖尿病病史。2012年3月在我院行PCI治疗,前降支和右冠各植入一枚支架。术后始终口服降糖药,硫酸氢***吡格雷片,阿司匹林肠溶片,辛伐他丁滴丸,美托洛尔等。2012年及2013年多次因心衰在我科住院治疗,否认高血压和风湿热史,否认乙肝、肺结核等传染病史。无药物及食物过敏史。
体格检查:℃,P96次/分,R20次/分,BP92/65mmHg,神清,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,口唇无紫绀,颈软,甲状腺正常,无颈静脉充盈,肝颈返流症阴性。非桶状胸,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律齐,心律96次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾不大,无压痛及反跳痛,腹水征阴性,肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿,四肢肌张力正常,巴氏征阴性。
相关检查
1、试验室检查
【心脏特异肌钙蛋白】→→↑(0-)
【N末端B型脑钠肽】2907pg/ml↑(<450)
【肝功能】谷草转氨酶59U/L↑(13-40)
【心肌酶谱】肌酸激酶同工酶75→17U/L↑(0-25)
磷酸肌酸激酶613→164U/L↑(0-190)
【电解质】↑(-)
【五分类】【凝血功能】正常
【血脂】↑(0-)
【血糖】(空腹)↑(-)
2、心电图
前壁导联ST段下移
T波冠状倒置
3、影像学检查
患者拒绝做胸部CT及心脏彩超
诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
支架植入术后状态
急性心肌梗死(前壁NSTEMI)
心功能Ⅲ级
2型糖尿病
诊疗支配
1、遵医嘱予以一级护理,低盐低脂饮食,监测生命体征,确定卧床休息。完善血尿常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等相关试验室检查,行心电图、心脏彩超、胸片等协助检查。
2、行抗栓,降脂,抗心衰、养分心肌的治疗。
3、限制血糖和血压,建议选择胰岛素治疗,防止心、脑、肾等靶器官并发症。
4、择期行PCI术。
治疗过程
2016年7月13日,患者入院后入CCU马上行心电监护及血氧饱和度监测,赐予抗心肌缺血、抗凝治疗,调脂稳定粥样斑块,限制血糖:阿司匹林及***吡格雷各300mg嚼服,皮下注射低分子肝素钠。
告知病人及家属要确定卧床休息,保持大小便通畅,避开劳累、感冒等。
急查心肌酶,肾功能,肌钙蛋白,BNP等检查,患者拒绝做胸片及心脏彩超。
入院后第三天出现低热,考虑为心梗后由坏死物质吸取所引起。
择期行PCI术。