文档介绍：病历书写 基本规范培训
耀州区孙思邈中医院
医务科王晓艳
一、病历的概念
病历是临床诊疗工作过程的全面记录. 是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等)加以归纳、整理及综合分析,按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。
二、病历的作用
1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;
2. 对医疗的作用:
(1)是医院管理、医疗质量和业务水平的反应;
(2)是衡量医师临床综合能力的一个依据;
3. 是临床教学的最生动的“教材”;
4. 是临床科学研究的主要素材;
5. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据;
6. 是医疗保险赔偿的主要依据。
三、病历书写的基本要求
(一)内容要真实,书写要及时
内容的真实来源于:
认真而仔细的问诊;
全面而细致的体格检查;
客观而真实的记录;
正确而科学的判断分析。
病历书写时间:
要按各种文件完成的时间要求记录:
门诊病历即时完成;
危重患者应在抢救结束后6h内完成;
住院病历、入院记录24h内完成。
修改病历应在72h内完成。
记录方法:2006-10-05,17;20(24h制和国际记录方式)
(二)格式要规范,项目要完整
、现病史……初步诊断,书写格式均有要求;
;无内容者划“- ”。
3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。
。
(三)描述要准确、精练,用词要恰当
,表达准确,层次清楚;
,避免用方言、土语;
、准确、通顺。
。
即:文笔精炼,术语准确
(四)字迹要工整,签名要清晰
,不超格,蓝黑墨水或碳素墨水书写,过敏药物名称用红笔记录,要求标