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医嘱书写规范
医嘱书写模范目      录临床医嘱和处方书写医嘱书写规矩临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写依次长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明中断时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,中断日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是概括到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
 怎样开医嘱,各级医院根本上有大致统一的规定,现分述如下。
    医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。
    长期医嘱:
    第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;
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    其次项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、更加护理等;
    第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普遍饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;
    第四项写病重或病危,如系一般疾病那么不写;
第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;
    第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;
    第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
    第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、、棕色合剂10mltid等;
   临时医嘱:
   按处理时间依次写   第一项:三大常规(血、尿、大便)、   其次项血生化常规,   第三项若需举行X线胸部摄片、心电图检查,   ,那么开第四项,   打定其次天早晨空腹抽血测肝功、肾功那么开第五项,   打定其次天作胸腔穿刺那么开第六项,总之,按时间依次依次书写。
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  医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,学识面是否广,诊断是否有筹划性,鉴别诊断是否符合规律,处理是否实时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其肃穆、专心、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱,是临床医生务必掌管的一项极其重要的医疗手段。
   书写医嘱的要求与规定:
,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要明显,不得潦草。
,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。
,在医嘱的第一格和结果一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。
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,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
,如只停用其中一种药物时,应全中断此项医嘱后,再重开其他未停药物。
,应先中断原医嘱后再重开医嘱。
,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急处境时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后面可执行,并注明执行时间,事后医师务必尽快补写医嘱。
,某项医嘱因特殊理由更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的其次个字上开头重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
,新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求:
(黑)墨水书写,字体要领会端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。
。
,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。
,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu务必写明,“克”可以省略,但小数点前务必加零,整数后也务必加小数点和零,以免出错。
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,限局毒药不得超过二日极量,***须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后面生效,***注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。
(士)及实****医师务必在有处方权医师的指导下开处方,并签字后面可生效。
,务必修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。
临  床  护  理一般疾病护理常规第一节 内科急症的一般护理常规1、 急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或查看室,并立刻通知医师。
2、 对于意识清楚的患者,首先要举行精神抚慰,解除患者的惧怕担心、焦虑等不良心绪,使之积极合作抢救。向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。
3、 保持室内环境的宁静、感激、空气流通。并根据病症性质,调理温湿度。每日定时空气消毒。
4、 建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。体温正常后改为每日测2次。
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5、 紧密查看神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副回响等处境,做好记录。察觉病情突变时,立刻赋予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的打定工作。
6、 建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应打定。
7、 在合作抢救过程中,务必肃穆、专心、急速、实时、切实,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。
8、 随时检查各种导管是否畅通,察觉奇怪,实时处理,并留神查看引流物的量、色、味和性质,做好记录。
9、 根据病情赋予正确卧位。对烦躁担心者宜加床栏或用约束带合理固定,防止发生意外。
10、 对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情实时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。
11、 对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、 察觉传染病理应实时做好隔离消毒和传染病报告。
13、 凡涉及法律、刑事纠纷的患者,在抢救的同时,应实时向有关部门报告。
14、 手术患者做好手术前皮肤打定及药物过敏测验,做好记录,通知手术室。
15、 凡转科、转院的垂危患者理应做好护送及交接工作。
16、 做好晨晚间护理,保持床单位感激、舒适。做好口腔、皮肤护理,预防并发症。
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17、 出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理。
其次节  内科一般护理常规1、 病室环境保持感激、舒适、宁静,空气崭新。根据病症性质适当调理温湿度。
2、 根据病种、病情安置病室。护送患者至指定床位休息。适时向患者(及陪送家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极合作。介绍主管医师、护士。并按规定做好相关护理工作。
3、 根据患者的处境,作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健学识有确定了解,以积极合作。
4、 即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,查看舌象、脉象,询问有关过敏史,做好记录。并通知医师。
5、 新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日。体温正常日后,改为每日次。若体温37﹒5℃以上者,改为每日4次;
体温39℃以上者改为每4小时1次;
或遵医嘱执行。每日记录二便次数次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行。
6、 需要书写护理病历者,实时了解病情,切实、按时完成各项记录。
7、 按医嘱执行分级护理。
8、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
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9、 重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理筹划,专心实施,做好特护记录,并床头交接班。
10、 经常巡查,实时了解、察觉患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,实时实施相应护理措施。
11、 严密查看患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。若察觉病情突变,可先行应急处理,实时报告医师,并积极合作抢救。
12、 按照医嘱赋予饮食,掌管饮食宜忌,并指导患者执行。
13、 按照医嘱切实给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。留神查看服药后的效果和回响。并向患者做好与药物有关学识的宣教,以取得合作。
14、 严格执行消毒隔离制度,预防院内交错感染。做好病床单位的终末消毒处理。
15、 做好卫生宣教和出院健康指导,并征求观法。
第三节   儿科一般护理常规1、 病室环境保持清洁、舒适、宁静;
陈设简朴,适应患儿乐趣。根据病证性质调理病室温湿度。
2、 根据病种、病情安置病室。护送患儿至指定床位休息。适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患儿及家长合作。介绍主管医师、护士。
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3、 根据患儿处境向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健学识有确定了解,以极合作。
4、 即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压)查看舌象、脉象,向家长询问患儿有无过敏史,做好记录。并通知医师。
5、 新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温37﹒5℃以上者,改为每日测4次;
体温39℃以上者,每1~4小时测体温1次;
体温正常日后,改为每日1次或遵医嘱执行。每日记录二便次数1次。
6、 每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。
7、 按医嘱执行分级护理。
8、 24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、 危重患儿制定护理筹划,专心实施,做好记录,并床头交接班。
10、 经常巡查,实时了解察觉患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,实时实施相应的护理措施。
11、 严密查看患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化,若察觉病情突变,可先行应急处理,实时报告医师,并积极合作抢救。
12、 按医嘱赋予饮食,掌管饮食宜忌,并指导患儿执行。
13、 按医嘱切实给药,做到发药到口。服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。婴幼儿的煎药液50~100ml为宜,采用少量屡屡喂服。解释和留神查看服药后的效果回响。
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14、 严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的消毒处理,预防院内交错感染。
15、 做好卫生宣教和出院健康指导,并征求观法。
第四节  妇科一般护理常规1、 病室环境保持感激、舒适、宁静,空气崭新。根据病症性质适当调理温湿度。
2、 患者入院后按病情轻重,有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和有关制度,介绍主观医师、护士。
3、 新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,连续3日;
体温在37℃以上的者,每日测量4次;
体温达39℃以上及危重患者,每4小时测量1次,待体温正常3日后改为每日1次;
查看卵巢排卵功能的患者每日测量根基体温。每日记录二便1次,每周测体重、血压各一次。
4、 按医嘱举行分级护理。
5、 24小时内留取三大常规标本送检。
6、 经常巡查病房,实时了解患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等处境,做好相应护理。
7、 严密查看患者神志、面色、体温、脉象、呼吸、舌象、皮肤、汗出、二便、月经周期、***摈弃物及其流出量等处境,若发现病情奇怪,立刻报告医生。并合作处理。