文档介绍：护理查房 科室:妇科 2015-3-23
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病史介绍
46床王水华女 64岁
床位医生:丁竹筠床位护士:陆秀丽入院诊断: 子宫脱垂II度(重)
高血压 II型糖尿病
术后诊断:子宫脱垂II度(重)
高血压 II型糖尿病
病史介绍
患者因“阴道脱出肿物10年,加重半年”,于03月1日步入病房收入院,测T:℃、P:84次/分、R:20次/分、BP:130/80mmHg。患者行经期间月经规则,现已绝经,10年前自觉阴道脱出肿物,休息后肿物能回纳,近半年肿物脱出加重,休息后无缓解,平素无腹痛及不规则阴道出血,有尿频。3月1日就诊,妇检后诊断“子宫脱垂II度(重)”患者今要求手术收入院,患病以来,精神可,胃纳一般,二便如常,无进行性消瘦史。既往有输卵管结扎、胆结石手术史。
病史介绍
外阴:无异常
阴道:畅
宫颈:中糜,口闭
宫体:中位,大小正常,部分宫体突出阴道口外
附件:未扪及明显包块,无压痛
专科检查:
血常规:正常
肝肾功能血糖电解质:正常
甲状腺功能1套:正常
AFP、CEA、CA125、CA199:正常
凝血功能:正常
腹部B超常规:正常
心超:左室肌顺应减退,肺动脉收缩压35mmHg
下肢深静脉B超:双下肢深静脉血流通畅
胸片:正常
心电图:正常
24小时动态心电图:平均心率74次/分,房性早搏94个
相关辅助检查:
3月6日患者于腰麻下 行“阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术+尿道折叠术”术后予一级,禁食,吸氧6H,留置导尿。阴道内置碘仿纱条及纱布各一块,24小时后取出。镇痛泵正常运转。
患者未排气,无阴道出血。予忌甜流质,继留置导尿,取出阴道内填塞纱布,体温正常。血糖正常。
患者已排气,无阴道出血。予忌甜半流质,留置导尿。体温正常。
患者无阴道出血予忌甜普食,留置导尿中。体温正常。
术后第一天术后第二天术后第三天
复查血常规:
WBC *109/L,N %,Hb 131g/L,PLT 188*109/L
电解质:正常
治疗
抗感染:头孢拉定
支持治疗:果糖平衡液
II护,忌甜饮食,测血压qd,测毛糖*4次
碘伏涂阴道,一般II级护理
术前准备,备血,肠道准备(口服恒康正清)
相关护理措施
术前
I护,禁食,吸氧6h,留置导尿,一般专项护理Bid,头孢拉定+甲硝唑预防感染,阴道内置碘伏纱条纱布各一块24h后取出,补充能量及电解质,测毛糖,镇痛泵应用。
I护,忌甜流质,补充能量及电解质,测血常规+CRP+电解质
忌甜半流质
忌甜普食
术后
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患者术前护理
主动关心,向患者及家属介绍病因、治疗方案和检查措施以及护理计划,说明手术治疗的安全性和必要性,树立对手术治疗的信心,积极配合治疗。
(1)阴道擦洗
(2)外阴坐浴
(3)外阴皮肤护理
术前一晚口服恒康正清清洁肠道。常规禁食禁水。
心理护理
胃肠道准备
外阴阴道局部准备