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工伤伤残判定申请书
____劳动能力判定委员会:
自己是________(用工单位)的员工,身份证号码:________。于____年____
月____日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力判定,请赐予办理。申请人(署名):________
____年____月____日
单位建议:________
单位盖印
____年____月____日
第二篇:工伤伤残判定申请书
____劳动能力判定委员会:
申请人:,男,汉族,____年____月____日生,家住________,身份证号码
________,系_______________工伤员工,联系电话:________________
申请事项;伤残等级判定
申请事由:申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时,
被铁丝回弹打伤左眼,经黔西南州人民医院诊疗为:右足压砸伤;左眼钝损害:
1,球结膜裂伤,2,结膜多发异物保存,3,视神经损害,为工伤,申请人伤情基本稳固,现已出院,到现在,申请人头部头痛,左眼视物模糊(超出半米即完全看不见)劳动能力显然降落,给此后的生活和工作带来极大不便。
申请人所受损害经晴隆县人力资源和社会保障局(《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字(20___)070号)认定为工伤,特向黔西南州劳动能力判定委员会申请,诚望贵会保护申请人的合法权益,对申请人所受损害赐予伤残等级判定为谢!
此呈
劳动能力判定委员会
申请人:
____年____月____日
第三篇:工伤伤残判定申请书
_____省劳动能力判定委员会:
我公司员工____________;性别:男/女;身份证号:
_______________________。于20____年_____月____日因工负伤,经治疗终结
后20____年____月____日到_____州劳动能力判定委员会进行判定,综合评定结果为伤残____级。经我公司认识,患者此刻恢复很好,和正常人没差别且正常工作,因此我公司对此次判定结果不认同,特向________省劳动能力判定委员会申请对____________的劳动能力从头判定,望赞同!
特此申请
申请单位:
____年____月____日
附:【工伤伤残判定所需资料】
(一)工伤认定申请表;
(二)员工自己身份证明;
(三)与公司存在劳动关系的证明资料;
(四)首次医疗诊疗证明或许职业病诊疗证明书(或许职业病诊疗判定书);
员工自己没法申请、由其直系家属或许工会组织提出工伤认定申请的,应同
时提交申请人身份证明及申请人与伤亡员工关系的证明。
有以下情况之一并提出工伤认定申请的,还应该同时提交有关部门出具的证
据资料:
(一)属于交通事故的,提交公安交警管理部门确立的事故责任结论证明;
(二)从事抢险救灾、救人等保护国家、社会和民众利益活动的,提交市民政、
公安部门出具的证明;
(三)因公、因战致残的军人复员转业到公司工作后旧伤复发的,提交伤残证
件及指定医院的旧伤复发诊疗证明;
(
四)因公出门时期失散的,提交人民法院宣布死亡的证明
;
(
五)因执行职责遭致人身损害的,提交公安机关或人民法院出具的证明
;(
六)
特别状况需提交的其余证明资料。
申请人供给资料不完好的,劳动保障行政部门应一次性书面见告申请人需要补正的所有申请资料。
【工伤伤残判定程序】
一、先到(市)县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表,并
详尽填写表格,此中包含要求所在公司盖印赞同伤者进行工伤判定。
二、因工伤申请劳动能力判定的,应由用人单位、工伤员工或许其近家属或
者其拜托的代理律师按以下规定的限期向市劳动能力判定委员会提出申请:
(一)医疗终结前已经作出工伤认定的,应该在医疗终结后三十天内提出申请
(二)医疗终结后作出工伤认定的,应该在作出工伤认定后三十天内提出申请
(三)申请旧伤复发判定的,应该在病情发生后治疗终结前提出。
三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其余判定的,依据有关规定的
;
;
时限提出申请。
四、自劳动能力判定结论作出之日起一年后,工伤员工或许其近家属、所在
单位或许社会保险经办机构以为伤残状况发生变化的,能够向市劳动能力判定委
员会申请劳动能力复查判定。
被判定人或其近家属提出申请的,被判定人应已满最散工伤医疗期且病情相对稳固;
用人单位独自申请的,被判定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳固。受伤严重的,还能够由社会保障科介绍,到劳动能力判定委员会进行伤残鉴
定。依据工伤判定结果,伤者能够获得因工伤惹起的有关损失赔偿。