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【原文】
少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。(317)
下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。(370)
吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之(390)
【方解】通脉四逆汤即四逆汤加大附子用量、倍干姜而成,以增强破阴回阳之力。再加猪胆汁就是通脉四逆加猪胆汁汤。
通脉四逆汤—回阳复脉
猪胆汁—益阴,兼以反佐。
【功效】破阴回阳,通达内外;
回阳救逆,益阴回阳
【主治】阴寒内盛,格阳于外之证
阳亡阴竭之证
汗出,四肢厥逆,下利清谷,烦躁面色赤,身反不恶寒,脉微欲绝,舌苔白滑或黑滑。或厥冷无脉,或干呕,腹痛,或咽痛,或呕利止而脉不出,或四肢拘急不解舌质淡。
吐下之后,阳亡阴脱,吐无可吐,利无可利,更见汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝。
【临证思路】
现代临证,急性传染病高热后期,出现少阴寒化证兼身反不恶案,烦躁、面赤、咽痛等假热现象者均可用之。如肠伤寒后期并发肠出血症,严重者,常伴有汗多亡阳,引起危殆,用通脉四逆汤回阳通脉,可获良效。
通脉四逆加猪胆汁汤用于下利过甚,大汗出,四肢拘急不解,阳亡阴脱而病情更严重者。
【医案】
(一)真寒假热案
李东垣治冯氏子,年16病伤寒,目赤而烦渴,脉七八至。医欲以承气下之,已煮药,而李适从外来,冯告之故,李切脉大骇曰:几杀此儿!《内经》有言,在脉诸数为热,诸迟为寒。今脉八九至,是热极也。殊不知《至真要大论》云:病有脉从而病反者何也?歧伯曰:脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。王注云:言病热而脉数,按之不动,乃寒盛格阳而致之,非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来,吾当以热因寒用之法治之。药未就,而病者爪甲已青,顿服八两,汗渐出而愈。(李东垣医案《名医类案。伤寒门》)
(一)真寒假热案
按语:病热见脉数,按之不动,乃虚数也,属无胃气之脉类。虚阳飞越于外,假斥脉道所致,预后多不良。《素问·平人气象论》云:“人一呼脉四动以上者曰死。”当急救回阳,尚有一线可生之机。本案幸遇大家调治,否则,***无血耳!于此可见李氏学验至精,堪为后学之典范。
(二)脏结案
马某,中年人。中秋节前,午餐后因食果饵而引起腹痛,发自两胁,下趋少腹,自申至戌,疼痛如掣,辗转呻吟,举凡内服外敷之药均不应,乃着其兄到舍就诊。见其而色青黄,额上微汗,言而微,呻声己转弱,当由于疼痛过甚所致。手足冰冷,舌白无苔,脉沉微,意其外肾必收缩,探之果然。以三阴经脉相交于腹胁,阳气衰微,阴寒凝聚,厥阴为风木之脏,其势向下,阴筋受凝寒惨栗之殃,此为脏结之危候。仲师谓:“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者死。”
(二)脏结案
其阳虚当非一日,舌白已露一斑,果饵之食,特诱因耳。除着其妙老姜、葱头热熨外,即与通脉四逆汤,炮天雄30克,干姜21克,炙草9克。嘱其连服两帖。归后拈书复对,《金匾》谓“入府则生,入脏则死。”入府人脏为气机转变使然,因无定律,系念不已。越晨,闻敲门之声甚厉,知复邀诊,当下心戚戚,意其病必入脏而成定居,操刀之咎,恐难窒谗人之口。急问其病情何苦?对以能睡,病况好转,遨听之下如释负重。复往诊之,已能起行,只有余痛未泯耳。与真武加龙、牡之轻剂而愈。
(《经方临证集要》
(二)脏结案
按语:《伤寒论》书中,虽有脏结的脉证记载,但未出具体方治,本案用通脉四逆汤,并以天雄易附子治愈,可补仲景之未备,特录出,以供临床参考。