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急性肺栓塞
几个概念
1、肺栓塞:内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的
肺循环障碍的临床病理生理综合征
2、肺梗死:当肺栓塞后产生严重血供障碍时,肺组织可发生
出血或坏死
3、肺动脉血栓形成:肺动脉原位血栓形成
4、大块肺栓塞:栓塞2个肺叶或以上者,或小于2个肺叶但伴
有血压下降者
5、非大块栓塞与次大块栓塞:若不属于上述情况则诊断为非
大块肺栓塞。其中部分患者的
超声心动图有右心室运动功能
减退,命名为次大块肺栓塞
诊断程序
一、高危病人(危险因素+症状+体征)
1、危险因素
年龄与性别:50-60岁最多见,高龄
血栓性静脉炎
心肺疾病:特别是房颤伴心力衰竭者
创伤及手术
肿瘤
制动:下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床
妊娠和避孕药:孕妇发生率多7倍,头3个月和围产期
其他:脱水、血液病、静脉内插管等
2、症状
呼吸困难:84-90%
胸痛:70%。突然发生,多与呼吸有关,咳嗽时加重
咯血:30%。提示肺梗死
惊恐:55%。可能与胸痛及低氧血症有关
咳嗽:37%。多为干咳,偶伴喘息(9%)
晕厥:13%。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足
休克:10%。
下肢疲劳、肿胀、疼痛:尤其是双侧肢体不对称
腹痛:可能与膈肌受刺激或肠缺血有关
3、体征
(1)一般体征
呼吸急促:70%。>20次/分,最高可达40-50次/分。
发热:43%,多为38℃,可持续一周。
窦速:44%
发绀:19%
多汗:11%
低血压、休克:不常见,多提示大块肺栓塞
(2)心血管系统体征
心律失常:早搏、室上性心动过速、房扑、房颤
肺动脉高压:肺动脉第二心音亢进(53%),收缩期喷射
音(23%)
右心顺应性下降:房性奔马律、室性奔马律,三尖瓣收
缩期杂音
右心功能不全:颈静脉充盈甚至怒张,搏动增强;下肢
水肿;肝大
少至中量心包积液
(3)呼吸系统体征
干湿性啰音:15%。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音
胸膜摩擦音及胸腔积液体征:胸膜受累时
病变部位叩诊浊音
气管移位、膈肌上抬:一侧肺叶或全肺栓塞时
二、化验及检查
(一)疑诊5项
(1)动脉血气分析:低氧血症,低碳酸血症
(2)心电图:注意动态观察
V1-V4T波改变和ST段异常
SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导S波加深,Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置)
完全或不完全右束支传导阻滞
肺型P波
电轴右偏
顺钟向转位等
(3)胸部X线平片:
区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失
楔形阴影
右下肺动脉干增宽或伴截断征
肺动脉段膨隆
右心室扩大征
注:胸片正常不能除外肺栓塞可能
(4)超声
超声心动图
右室壁局部运动幅度降低
右心室和/或右心房扩大
肺动脉高压
下肢静脉doppler超声