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感染性休克
严重感染的一种特殊类型,以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压(收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg,或在没有其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg),经适当液体复苏后仍不能回升,或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常,可出现乳酸性酸中毒、少尿,或有急性意识状态改变。
脓毒性休克 --诊断
脓毒性休克诊断需满足:
符合SIRS的标准;
有感染的证据;
在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注(无法纠正的持续性低血压状态或血乳酸≥4mmol/L)
全身炎症反应综合症(SIRS)的诊断标准
全身性炎症反应(符合其中两条以上者即可确认)
体温>38℃或<36℃(见于老年、体弱或免疫功能低下者)
心动过速(心率>90次/分)
呼吸频率>20次/分
外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L,或未成熟细胞>10%
救治措施
原则:纠正休克与控制感染并重。
目标:通过早期液体复苏、使用高效广谱抗感染药物控制感染,稳定血流动力学状态,纠正氧债,改善细胞代谢;尽早手术去除感染灶;纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,保护重要脏器,防止MODS。
高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(survivingsepsiscampaign,SSC,拯救脓毒症运动),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。
“拯救脓毒症运动”
早期(6h内)复苏
病原学诊断
抗生素应用
感染源的控制
液体治疗
血管活性药物
正性肌力药物
类固醇激素
重组人活化蛋白C
血液制品的应用
严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗
镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用
血糖控制
肾脏替代治疗
碳酸氢盐治疗
深静脉血栓(DVT)的预防
应激性溃疡预防
营养
SSC2012
1、初始复苏:
⑴初始液体复苏使用晶体液。
⑵液体复苏不推荐羟乙基淀粉。
⑶液体复苏需要大量晶体液时,建议使用白蛋白。
⑷脓毒症所致低灌注:初始快速补液:晶体液≥30ml/kg(部分可用等量胶体);有些更快更多。
⑸只要血流动力学改善,无论是基于动态(如脉压改变、每搏量变异(SVV))还是静态(如动脉血压、心率)指标,推荐继续快速补液。
前6小时液体复苏目标:
1、CVP8-12mmHg;
2、MAP≥65mmHg;
3、尿量≥;
4、中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%或者混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%
5、乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常;
◆在不耽误抗生素应用的前提下,使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C)
使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,45min内。
如果怀疑局部的感染,在抗生素使用之前也应留取相应的标本,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液
◆念珠菌感染:1,3-β-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体
◆及早进行影像学检查(如CT和床旁超声)以确定感染部位和引导留取培养标本
检查前应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估,分析风险和获益之间的得失。
3、控制感染
(1)应在<1h静脉使用抗生素;
(2)初始经验性联合用药,尽可能覆盖所有病原微生物;
(3)停止经验性抗生素治疗指正:降钙素原
(4)经验性联合用药疗程3-5天,
应据药敏降阶梯改单药治疗;
不能单独用药的情况:氨基糖苷类、铜绿假单胞
菌脓毒症、心内膜炎