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一、 概念 休克是由各种致病因素引起机体有效血容量不足导致的以急性微循环障碍,组织和脏器灌注不足,组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。其主要临床特点为全身组织低灌注和重要脏器功能障碍。
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二、休克的分期 休克以循环系统,尤其是微循环系统功能紊乱、组织细胞灌注不足为主要特征。临床上根据血流动力学和微循环变化规律,将休克分为三期:休克早期、休克期、休克晚期。
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(一)休克早期 此期又称为缺血性缺氧期,属机体代偿期。机体通过神经——体液系统的调节,起到维持血管内血容量、动脉及静脉收缩性、心脏排血量及维持心、脑、肾等重要脏器血液供应的作用。休克早期主要表现为紧张、兴奋或烦躁不安等精神状态的改变,同时可以出现皮肤苍白、四肢湿冷、尿量减少或无尿、脉搏细速、脉压变小和∕或血压降低。
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以往临床工作中常根据能否维持一定的血流动力学参数,如:血压、脉搏等判断休克是否存在,然而临床实践及科学研究表明,这种做法并不恰当。休克早期机体可以通过代偿反应,维持血压在正常水平。因此,对于休克早期判断应以终末器官灌注是否充足,机体循环血量是否能满足组织的代谢需求为标准。此期属于可逆转期,如果得到了及时诊断和治疗,休克可以得到较快的纠正。如果错过此期将会进一步发展,进入休克期。
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(二)休克期
此期又称淤血缺氧期,属于机体代偿期。此期微循环前阻力下降,后阻力持续上升。从而产生了大量血液进入了微循环,却不能及时流出的“灌而不流”现象。由于微循环血管内的静水压不断升高,同时微循环中各种代谢产物淤积引起血管通透性增加,血浆开始大量渗出到血管外,进一步减少了有效血容量。同时血浆大量外渗造成了血液的高凝状态,白细胞开始在血管内壁粘附最终形成微血栓,导致微循环血流缓慢,加剧微循环淤血状态。
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此期,组织灌注不足加剧,可表现出相关症状。神经系统开始由兴奋转为抑制,表现出意识淡漠、反应迟钝;血压进一步下降甚至测不到、脉压差进一步降低;口唇、肢端发绀,皮肤粘膜明显青紫;心率明显加快、脉搏细速;尿量减少或无尿。此期微循环的变化仍然处于“可逆性”阶段,如果能得到及时正确的诊治,休克仍能得到纠正。否则,病情将进一步进入休克晚期。
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(三)休克晚期
此期又称微循环衰竭期,属于失代偿期。由于缺氧和酸中毒进一步加重,微循环血管内各种血管活性物质失去反应,微循环处于“不灌不流”状态。此期血液的高凝状态被进一步加剧,微循环内形成大量微血栓,严重阻塞循环通路,进一步减少回心血量。若患者合并弥散性血管内凝血,则会因为大量凝血因子的消耗及继发性纤溶亢进而产生广泛出血,加重循环血量不足。此期神经系统的抑制更为明显,可表现出意识模糊、昏迷;血压测不到、脉搏扪不出;若合并DIC还将表现出消化道出血、皮肤、粘膜瘀斑等症状。
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表1
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三、休克的分类
目前国内外更趋于将休克按照其血流动力学改变进行分类。具体分为:低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克。
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