文档介绍：该【麻醉学重点知识点.总结 】是由【莫比乌斯】上传分享，文档一共【17】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【麻醉学重点知识点.总结 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。麻醉
椎管内麻醉
蛛网膜下隙阻滞间接作用(全身影响)
对循环系统的影响
血压下降回心血量减少;心输出量下降
周围循环变化皮肤温暖红润
心率减慢
心排出量减少
心脏功能做功减少
冠状动脉血流量减少,氧供减少,氧耗减少更多对循环系统的影响:
对呼吸的影响
低位脊麻对通气影响不大。
阻滞平面上达颈部时,膈神经被阻滞,可发生呼吸停止。
术前用药或麻醉辅助用药量过大。
高位脊麻时,PaO2降低,PaCO2轻度升高。
平面过高,诱发支气管痉挛。
对胃肠道的影响
胃肠蠕动增强
胃液分泌增加
括约肌松弛
胆汁反流入胃
对生殖泌尿系统影响
肾血管阻力不受交感神经控制,脊麻对肾的影响是间接的。
血压降至80mmHg时,肾血流量及肾小球滤过量下降,平均动脉压低于35mmHg时,肾小球滤过停止。
尿潴留
常用局部***
普鲁卡因
①纯度较高的普鲁卡因,150mg/支。
②使用时用5%葡萄糖溶液或脑脊液溶解至总量3m1,使成5%浓度。
③***一次用量为l00-150mg,最多不超过180mg。
④普鲁卡因的起效时间约l一5分钟,作用时间3/4一l小时。
⑤为了延长作用时间,%-,这样作用可持续l-。
丁卡因
①丁卡因白色结晶10mg/支。
②使用时用脑脊液lml溶解,再加10%葡萄糖溶液和3%***溶液各1m1,配成所谓1:1:1溶液,%。也可用5%,%,%溶液。
③丁卡因***一次常用量为10mg,最多不超过15mg。
④其起效时间较长,约5~lO分钟,作用时间2~3小时。
利多卡因
布比卡因
常用剂量为8~12mg,最多20mg。
%~%,用10%葡萄糖配成重比重溶液。
持续2~,诱导时间5~10分钟。
硬膜外麻醉
硬膜外阻滞的影响
对中枢神经系统的影响
直接作用
⑴一过性脑脊液压力升高,头晕
⑵大量局麻药进入循环而引起惊厥
⑶长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受
间接作用低血压引起
对心血管系统的影响
神经性因素
⑴阻滞交感神经传出纤维,阻力血管和容量血管扩张
⑵平面在T4以上时,心脏交感神经纤维麻痹,心率慢,心脏射血力量减弱
药理性因素
⑴局麻药吸收后抑制平滑肌、阻滞b-受体,心排血量减少
⑵肾上腺素吸收后兴奋b-受体,心排血量增加,周围阻力下降
局部因素
局麻药注入过快,脑脊液压力升高,血管张力及心排出量反射性升高
对呼吸系统的影响
阻滞平面T8以下时无影响,T2~4或颈部,膈神经受累,通气量下降
局麻药种类、浓度利多卡因和布比卡因影响小,依替卡因影响大;~1%利多卡因对运动神经纤维影响最小
特殊病人老人、体弱、过度肥胖
其它因素术前用药、手术
硬膜外阻滞失败
阻滞范围达不到手术要求穿刺点离手术部位太远,内脏神经阻滞不全;多次硬膜外穿刺,硬膜外粘连
阻滞不完全***的浓度和容量不足;导管进入椎间孔;导管未能按预期方向插入
完全无效导管脱出、误入静脉;导管扭曲、被血块堵塞;穿刺失败
穿刺失败体位不当、脊柱畸形、过分肥胖、穿刺点定位困难;穿刺针误入椎旁肌群或其它组织
全身麻醉
理想的吸入***
不燃烧,不爆炸
在CO2吸收剂中稳定
麻醉效价高,能同时使用高浓度氧气
血/气分配系数小,麻醉加深和减浅迅速
体内代谢率低,代谢产物不导致肝、肾功能损害
不刺激呼吸道,适用于吸入麻醉诱导
不抑制循环功能
不增加心肌对儿茶酚***的敏感性,不导致心律失常
能降低中枢神经系统耗氧量,不增加颅内压,不诱发癫痫
不致畸,不致癌
理想的静脉***
易溶于水,稳定,无组织刺激性
起效快,清除迅速
可控性强,代谢产物无生物活性或毒性
不抑制呼吸、循环
镇静
无不良反应
无组***释放
硫喷妥钠
主要优点:全麻诱导迅速可靠;单次注射苏醒快;脑血流减少;颅内压下降;脑氧耗量下降
主要缺点:抑制循环;反复注射体内蓄积;无镇痛作用;诱发喉和支气管痉挛
***
兼有镇静,镇痛作用
木僵状态,分离麻醉Dissociativeanesthesia
苏醒期幻觉,恐惧等心理反应,提前给予苯二氮卓类可预防.
分泌物增多,应提前给予抗胆碱药
不宜用于冠心病,高血压,肺动脉高压颅内压高,青光眼病人
可用于呼吸道应激性高的病人及小儿麻醉
主要优点:具有镇痛作用;支气管扩张;易保留自主呼吸;意识与感觉分离现象,因此称之为“分离麻醉”
主要缺点:苏醒时常有不愉快的梦幻、恐惧、及情绪改变
交感神经兴奋,有心肌抑制作用
呼吸道分泌物增多,不抑制咽喉反射
脑血流量,耗氧量和颅内压增加
丙泊酚
不宜与任何药物混合;超短效,30秒起效,维持7分钟;剂量相关的心血管和呼吸系统抑制
减低颅内压和脑代谢率;无镇痛作用
主要优点:全麻诱导迅速可靠;注射后无体内蓄积,清醒完全彻底;脑血流、耗氧量和颅内压下降;有镇吐和抗搔痒作用
主要缺点:心搏出量减少:外周血管扩张:血压下降:无镇痛作用:注射局部疼痛
依托咪酯
用于危重病人的麻醉诱导,.;起效迅速,维持3-5分钟
对循环系统无影响;对呼吸系统无抑制
无镇痛作用;肌震颤;影响肾上腺皮质功能
主要优点:对循环系统几无影响;无明显呼吸抑制;降低脑血流和颅内压
主要缺点:无镇痛作用;注射后可出现肌震颤;反复给药抑制肾上腺皮质功能
咪达唑仑
苯二氮卓类,1976年合成,水溶性;剂量相关的中枢性呼吸抑制;作用快,半衰期短,安全性大
用于麻醉诱导和静脉复合麻醉;镇静,抗焦虑,提高局麻药中毒阈值;诱导:,30秒起效;17分钟意识恢复
主要优点:抗焦虑、镇静、催眠;抗惊厥;顺行性遗忘,无术中记忆;中枢性肌肉松弛
主要缺点:呼吸抑制;无镇痛作用;降低血管阻力和血压
肌肉松弛药:不是全身***
应用目的:实施控制呼吸
手术区骨骼肌松弛
气管内插管
需控制呼吸的检查和介入治疗
使用呼吸机病人和防治严重的肌肉抽搐
泮库溴铵潘龙:长效;无组***释放作用;心动过速和高血压病人慎用;
哌库溴铵阿端:长效;无组***释放和迷走神经阻滞作用;对心血管系统无明显影响,;适用于高血压,心脏病病人;
.:苯肼异喹啉类;组***释放作用,导致皮肤红,低血压,支气管痉挛和类过敏反应.;Hofmann降解;适用于肝肾功能不全病人;
:短效;无组***释放作用;心血管系统影响小;目前应用最多的肌肉松弛药;
罗库溴铵爱可松:分子结构类似维库溴铵;起效快;无组***释放作用;对心率和血压无明显影响;
常用肌松药比较
吸入麻醉的优缺点
优点:作用全面overalleffect
麻醉深度易于监控easymonitoring
心肌保护作用myocardialprotection
缺点:环境污染environmentalpollution
肝毒性hepatotoxicity
抑制缺氧性肺血管收缩HPVinhibition
恶心呕吐nauseaandvomiting
恶性高热malignanthyperthermia
静脉麻醉的优缺点
Advantages:nostimulus
nopollution
noinhibitionofhypoxicpulmonaryvasoconstriction
Disadvantage:individualdifference
controldifficulty
exceptketamine,noanalgesiceffect
全身麻醉的适应证
对生命功能(特别是自主呼吸)有较大干扰的手术或有创检查
不合作病人
清醒病人不能耐受的特殊医疗干预
病人必须保持难于耐受的特殊体位或长时间的固定体位时
必须机械通气
全身多部位的手术
伤害性刺激强烈检查和治疗
精神分裂症和心房纤颤电复律
不能实施局部麻醉手术
病人要求
危重病人降低全身和重要器官的耗氧量
心肺脑复苏
关于高血糖加重脑损害的机制:
(1)脑内葡萄糖浓度与血糖浓度呈正相关,当急性脑血管病时,病灶处脑组织在缺血缺氧状态下,大量葡萄糖无氧酵解,产生大量乳酸,造成严重的乳酸中毒,加重脑组织的损害;
(2)血糖升高使神经元内线粒体肿胀和破坏,影响脑细胞的能量代谢破坏血脑屏障,加重脑水肿;
(3)高血糖使血液黏度升高,红细胞变形能力下降,不能建立有效的侧支循环;
(4)高血糖不利于脑血早期灌流的钙离子恢复,而细胞内大量的钙离子堆积,即钙超载加剧水钠潴留和自由基损伤,从而加速神经的坏死过程。
复苏的特殊情况—急性冠脉综合征(ACS)
ACS的典型症状有胸部不适,上身的其他部位不适,呼吸短促,出汗,恶心及轻度头痛。典型的AMI的症状会持续超过15分钟。
EMS评估和处理:
●监测、ABC支持,准确提供CPR和除颤;
●给予阿斯匹林和考虑氧疗、***甘油,必要时给予吗啡;
●获取12导联ECG;如ST段抬高:转运期间提前向接收医院预警或解释;告知症状发作和开始医学处理的时间;
●提前告知医院以调动需要进行STEMI的资源;●如考虑院前溶栓,使用溶栓清单
复苏的特殊情况—中风
中风的征象及症状包括突发性面部、手、脚的麻木或无力,尤其是发生在身体的一侧,突发性意识丧失,说话或理解困难,突然一只或双眼视物困难,突发性行走困难,头晕,失去平衡感及协调感,及突发不明原因的严重头痛
EMS评估和处理:ABC支持,必要时吸氧;院前中风评估;确定发作时间(最后发现正常的时间);送往并提前通知有中风处理能力的医院;
复苏的特殊情况—哮喘
病理生理:l支气管收缩、l气道炎症、l粘液阻塞
严重的哮喘并发症包括张力性气胸、肺叶膨胀不全、肺炎、肺水肿,均会导致致命。严重的哮喘通常会出现高碳酸血症、代谢性酸中毒及静脉回流减少所引起的低血压。最常见死因是窒息。
重症哮喘的临床表现:哮鸣是常见的症状,但哮鸣的严重性与气道阻塞的程度不相关。没有哮鸣可能意味着严重的气道阻塞,而喘鸣的增强反而暗示气道对支气管扩张药治疗反应良好。血氧饱和度(SaO2)的水平可能反应不了肺泡通气不足的进展情况,特别在吸氧的情况下。治疗开始SaO2可能会降低,这是因为β2受体激动剂不仅会舒张支气管,还会扩张血管,从而引起肺内分流增加。
主要治疗措施:以吸氧、扩张支气管药物及类固醇激素。
辅助措施:气管内插管机械通气
哮喘病人引起的心脏骤停在BLS阶段治疗措施无发生改变。
应遵循标准的ALS指南
内源性PEEP在心脏骤停的哮喘病人可能相当严重,低呼吸频率和小潮气量的通气策略是合理的。停搏期间可以考虑将管道从面罩或呼吸机作短暂的分开;胸壁按压以减轻空气滞留被认为是有效的。
对于所有心脏骤停的哮喘病人,尤其是正在进行通气的病人,应注意考虑张力性气胸的诊断可能,并及时作出处理
复苏的特殊情况—过敏反应
BLS的更改:
气道
早期快速的高级气道管理是紧迫的,不容许任何的拖延的。为防止口咽或喉头水肿的迅速进展,建议立即请有经验的专业医务人员建立高级气道
循环
在大腿1/3中部前外侧中央动脉处肌肉注射(IM)肾上腺素(~(1:1000),每15-20分钟肌注1次,直到临床症状得到改善。
复苏的特殊情况—肺栓塞
ALS的更改:
对推测或证实是肺栓塞引起的心脏骤停,使用溶栓是恰当的。无论有否进行溶栓治疗,经皮或外科栓子清除术均有助挽救生命。
复苏的特殊情况—严重电解质紊乱
高钾血症
--稳定心肌细胞膜:
10%***化钙5~10ml(500-1000mg)静注2~5分钟以上
10%葡萄糖酸钙15~30ml静注2~5分钟以上;
--使血钾转移至细胞内:
碳酸氢钠50mmol/L静注5分钟以上;
葡萄糖加胰岛素:25g葡萄糖+10U普通胰岛素,静注5分钟以上;
沙丁***醇雾化:10~20mg雾化15分钟以上;
--促进排钾
利尿:呋噻米40-80mg静注;
聚苯乙烯磺酸钠灌肠剂:15-50g加入山梨醇,口服或保留灌肠;
透析
低钾血症:缓慢补钾
复苏的特殊情况—创伤
要考虑一些创伤背景下导致心跳骤停可逆因素的纠正,迅速纠正这些因素可挽救生命。这些因素包括缺氧、血容量不足、气胸或心包填塞导致的心排出量减少及低体温。
BLS的变更
颈椎:下颏前推法;
压迫包扎止血
ALS的变更
基础生命支持开始后,如果球囊面罩不足以支持通气,应在稳定病人颈椎的同时行气管插管。如果不能进行气管插管及通气仍不足,有经验的抢救者应考虑环甲膜切开术。
正压通气时,如果一侧呼吸音减弱抢救者应考虑可能出现张力性气胸、血胸和横膈断裂。
立即止住明显可见的出血,对明显引起循环血容量的出血应及时补充。
心震荡
心震荡是心脏复极过程中前胸受到打击所触发的室颤。在心脏复极过程中即使是很小的前胸打击,例如棒球的撞击或曲棍球用球击中,都会触发室颤。
心震荡事件未成年人至18岁人群普遍存在,可以在体育运动也可以在日常活动中出现。心前区的一次撞击就可能导致严重的室颤。
迅速除颤。
复苏的特殊情况—溺水
BLS的修改
低氧血症。CPR顺序A-B-C。
先CPR,再呼救
没有必要清除吸入气道中的水分,这是因为大多数淹溺者只吸入中度的水分,而且吸入的水分很快吸收进入血液循环。不推荐对淹溺者作常规的腹部冲击。
复苏的特殊情况—异物气道阻塞(窒息)
进行性呼吸困难,如无声的咳嗽、紫绀、说话或呼吸无力
胸部推压,背部拍击及腹部推压都是可行有效的,但为简化训练推荐进行连续迅速的腹部推压直至解除梗阻
术中心搏骤停
心电监护显示为心室纤颤或心电波完全消失。
听诊心音消失。
测不到血压。
不能触及颈、股动脉搏动。
SpO2进行性下降,颜面紫绀或创面暗紫,出血停止
体外循环和体外膜肺氧合
过滤器
按材料分:
按功能分:
人工心肺机
组成:血泵、控制台、显示器、监测装置、后备电源及安全报警系统组成
血泵(人工心):
控制台:各种按钮、开关组成
显示器:有流量、压力、温变、电压、时间等
安全报警系统:有高灌注压、低平面、低电压报警等
后备电源:蓄电池、在停电后仍然让整机工作2小时左右
变温水箱:用于体外循环中患者的体温升降和心脏停博液的变温
JOSTRA:容量33L。变温3-41℃。提供温度相同的二路循环水路。
监测装置
生命体征监测装置:心电图、动静脉血压、鼻肛温。
连续动静脉血氧饱和度监测仪:可根据测得的数据调节氧流量,观察膜肺氧合效果。
激活全血凝固时间监测仪(ACT):在转流过程中ACT≥480S。
血气电解质监测仪
脑氧饱和度监测仪
体外循环管路和插管
管路:。
。
。
。
。
、测压管。
。
。
插管:A、动脉插管
B、静脉插管
C、左心吸引管
D、右心吸引管
F、心脏停博液灌注管
动脉插管:
.静脉插管:
、下腔静脉插管
,又称右房管
心脏停博液灌注管:
循环建立途径
1周围静脉-动脉转流从股静脉插管至右房,将静脉血引到氧合器中,氧合血经泵管从股动脉注入体内。此法可将80%回心血流引至氧合器,降低肺动脉压和心脏前负荷。
缺点:从股动脉逆行灌注,冠状动脉和脑组织有可能得不到充足的供血。另外肺循环血流骤然减少,使肺血淤滞,增加肺部炎症和血栓形成的危险。此法血流非搏动成分多,对维持稳定的血流动力学有一定困难。
2、中心静脉-动脉转流这是目前最常用的方法。通过颈内静脉插管至右房将血液引流至氧合器,氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。当流量达到120ml(kg·min)时,心脏即处于休息状态。此法可降低肺动脉压力,所以对人工呼吸的依赖性小,适用于严重的呼吸衰竭的患者。
缺点:血流非搏动灌注成分多,血流动力学不易稳定;插管、拔管操作复杂,特别是拔管后结扎一侧颈部血管,对今后的脑发育有潜在的危险。
3、周围静脉-右室转流从股静脉插管至下腔静脉的近心端或右房,引出的血液经氧合后输入颈内静脉。此法不能提供充分的氧合血,心脏的前负荷不能有效地降低,需要较高的FiO2和高流量的机械通气才能维持机体的氧供。但操作简单,术后不需要结扎动脉,适用于无心功能不全的呼吸衰竭患者。
主要缺点是对心功能无辅助作用,新生儿重症呼吸衰竭时不宜使用。
重症患者营养支持
营养支持时机
当机体的有效循环容量及水、酸碱与电解质平衡得到初步纠正后,即应开始营养支持,一般在治疗开始后24~48小时进行
推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。(C级)
推荐意见2:重症病人的营养支持应尽早开始。(B级)
推荐意见3:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(E级)
营养支持途径
肠外营养支持(通过外周或中心静脉途径)
肠内营养营养支持(通过喂养管经胃肠道途径)
推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。(B级)
推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养。 (C级)
营养支持能量补充
推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20-25kcal/kg•day);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35kcal/kg•day)。(C级)
血糖控制与强化胰岛素治疗
营养支持应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(≤~)可明显改善重症病人的预后,使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。
在强化胰岛素治疗中应当注意:
①由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高,并且血糖增高的程度与应激程度成正比。与此同时,常常伴随着病情变化而不稳定,使血糖控制难度增大。因此,在实施强化胰岛素治疗期间,应当密切监测血糖,及时调整胰岛素用量,防治低血糖发生
重症病人的营养支持中,葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度,直接影响血糖水平。一般情况下,葡萄糖的输入量应当控制在≤
输入应当注意持续、匀速输注,避免血糖波动。
肠内营养支持(EN)
肠内营养的优点
营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内,有利于合成内脏蛋白与代谢调节;
可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性,维持肠道粘膜的屏障功能,防止肠道细菌移位。
在同样能量和氮摄取条件下,应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。
技术设备要求较低,使用方便,易于临床管理,费用仅为全静脉营养的十分之一。
营养肠道本身,促进肠蠕动增加肠血流,保证营养的吸收和利用
适应证
胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口正常摄食的重症病人,应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。
重症病人在条件允许情况下,应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指:“进入ICU24-48小时内”,并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始肠道喂养。
禁忌证
肠梗阻、肠道缺血时,肠内营养常造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔;
严重腹胀或腹腔间室综合征时,肠内营养增加腹腔内压力,高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率,并使呼吸循环等功能进一步恶化,