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茯苓四逆汤
茯苓回逆汤方①
注:《宋本》无此方名。
茯苓四两 人参一两 附子一枚生用去皮破八片 甘草二两炙 干姜一两①
注:“干姜一两”《宋本》作“干姜一两半”。
右五味、以水五升、煮取三升、去滓温服七合、日三服①、
注:“日三服”《宋本》作“日二服”。
茯苓四逆汤
一两人参附子姜
二两甘草四苓尝
心悸肉小便难
厥逆吐利津血伤
散剂推荐比例:
茯苓4人参1附子1炙甘草2干姜1
《伤寒论》条文:
伤寒若吐若下后、心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧、发汗则动经、身为振振摇者、茯苓桂枝白术甘草汤主之、
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(67)发汗病不解、反恶寒者、虚故也·芍药甘草附子汤主之、(68)发汗若下之、病仍不解烦燥者、茯苓回逆汤主之①、(69)发汗后恶寒者、虚故也、不恶寒但热者、实也、当和胃气、与调胃承气汤、(70)
注:“茯苓回逆汤”《宋本》作“茯苓四逆汤”。
胡希恕:这都不象话,他说这个发汗,或者又下,这病还不好,如果烦躁者就用茯苓四逆汤吗?这也不对。这个茯苓四逆汤,这个人参,就是胃虚,津液虚。就是四逆汤证有人参证,就是四逆汤证心下痞硬嘛,同时烦悸,这个茯苓治烦是肯定的,治烦治心跳。那么张仲景也没这么说明,总而言之他是发汗,若下之,这人虚极入阴了,而这个烦躁跟上边那个干姜附子汤的烦躁是一样的,阴证的烦躁,那茯苓四逆汤你得分析了,那么在霍乱篇有这么一节,他说恶寒脉微而复利,利止亡血也,人参四逆汤主之。那么这句话什么意思呢?他本来讲的是霍乱呀,霍乱是上吐下泻,耗损人的津液是最厉害了,损津液就损血液。那么后来这个人就是虽然不泻利了,脉微,恶寒得厉害,说这个病没好啊,不吐不下了,可是脉微而恶寒,而又复利了。霍乱好了,现在又下利了,完了再补充说了,利止,说是呀霍乱这个利止,那不是真好,那是亡血也,现在的话就是脱水,他没有可吐可下的了,所以他当时利止,但是病没好,所以脉微恶寒,霍乱篇里要详细讲的。那么这个呢是亡血了,我们方才讲了,这种亡血就不能用生地了,它是阴寒呐,恶寒脉微而复利,以前霍乱这个利止呀,那就是无可利而利止了,那就是没有什么可利,当时是止住了,可是这个病没好,所以脉也极微,脉微者亡阳也。这个亡阳指着津液。那么现在又利了,那就是这个病不但有阴寒,而且阴血也虚到家了,所以这个地方你要想法滋阴,滋津液,益血液,只能健胃,他这不是阴寒证嘛,在四逆汤的基础上只是能加人参,那生地、麦冬简直就是不行啊。
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所以这个地方就拿《医宗金鉴》,《医宗金鉴》是太医院那些吃俸禄的人,他们也瞎闹啊,他们说这不对,他们说附子、干姜为大热药,亡血怎么能吃这个东西呢。其实他是不明白,这个亡血要看怎么一个证候,他是阴寒的证候的血少,你吃寒性的滋阴药啊,那还不让他死呀,所以就拿《医宗金鉴》也这么说,那正是阴寒的津液虚血液虚,同时还得治阴寒不可,回阳啊,还得用四逆汤的基础,那么血液哪来呢,即健胃,他胃气不复嘛,胃气一复,水谷之气一行,血液马上就恢复了,所以他是用四逆汤加人参汤,治阴寒而血如注,他用这个方子。咱们这个呢又加上茯苓了,那么在这个人参四逆汤证又加上一个烦躁心悸这类的情况,你只是用人参四逆汤不够了,还得加茯苓。茯苓这个药啊,睡觉安眠都用茯苓啊,它治悸烦,心跳,烦,它同茯神差不多。应该有这些问题,那么他这个书也没明说。他没明说这个道理,就是四逆汤,你们看去,四逆加人参,后头也有,那么茯苓,这一段都讲茯苓呢,都讲这个利尿药呢,他就不明说,这个与一般的四逆汤证的不同点就是烦躁。那照着本文说呢这两段都要不得,一个病,发汗不好,恶寒,那你就给吃芍药甘草附子汤,这也不行。这一段也是一样,发汗,若下之,若烦躁就给吃茯苓四逆汤,也不行。所以他这个内容啊不这么简单,文字是一个简文,可这个非知道不可,要不然的话,我们遇到这个病就根据这个,照这条文来用就错了。
李冠杰:这四条如果说我们仅仅是读文字的话,大家可能还没有明显的感觉,因为就是说这些文字大家可能好多同学差不多都能背。因为它条文都一条条在(康平本里边)宋本里边把它分成四条,相对说都比较简单。但是当我们看到《康平本》它是一条文字的时候,我们就得重新审视一下。它是不是有着什么样的内在联系?然后它有这个同一条分成四段,这有什么样的区别?我们先把它整段的我们先粗略地解读一下,然后我们再分、也分成一条一条地具体解读,到最后我们再把它合到一块,再回顾一下。
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那么这一个条文咱们整体来看的话,就可以知道它主要围绕着“伤寒”。前面不是说伤寒嘛,也就说太阳表实证,经过误治以后发生的诸多变证,就是围绕着这么一个主题开展的。虽然我们不止一次地在说,在经方理论里边重证、不重病因。但是这种强调病因的这种论述方法,在经方理论里边比比皆是,非常多!那么他的用意,我们其实不止一次地说过了:它既能节省文字,又能借助于具体的病因来帮助读者去深入理解各个方证,就这个具体条文来说,理解各个方证的病理它是怎么来的。如果没有这个病因在前的话,要叙述这个病理,把它叙述明白的话,是一个相当复杂的事儿。那么有这个病因在这儿,你就比较容易理解,你就自己想就能想出一些头绪出来。
这个条文前边的“伤寒若吐若下后”,实际上,这是这四条的一个总纲,是一个总的病因。它是后边这四条的总的一个基础。这一点很重要。因为你要如果说把它分开的话,就没有这个概念。
如果整体的理解这个条文的话,它就是说对阳性表证,误用了攻法(你看吐、下,这都是典型的攻法,后头还有汗法)。它呢出现的各种变证和相应的治疗方法。如果表实证出现这样的情况,可以用这种方法治疗。那么如果是表虚证的话,用了这些治疗,出现的也是这样的证,同样的也可以用这种方法治疗。事实上没有这些、没有前边这些病因,如果说是这个方证的话,也应该用这个方法来治疗。但是如果没有病因在这儿放着,那么论述这个方证就要复杂一些。
那么这儿还有一个问题:它前边特意说了,举了两种误治的方法,一个是若吐、一个是若下,这都是攻里的办法。那么为什么在这儿集中强调攻里的方法?实际上这不一定局限于吐和下了。比如像火攻,如果出现这种情况也可以这样治。那么他在这儿强调吐、下的用意是什么?就是因为这些治法最直接的后果就是虚其里,容易发生里证。
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“伤寒若吐若下后”在条文中还有言外之意,如果用攻里的方法,对这个阳性表实证进行施治,常常导致这一段条文里边论述到的各个方证的情况出现。实际上换句话说,这儿列举的是一种经过,表证经过误攻里以后容易出现的变证。
下边呢我们就一条一条地来看:
“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。像这一类的情况,我们前边实际上不止讨论过一次了。太阳病误治以后,也就说误吐也好,误下也好,或者说吐、下兼用也好,它无非就是出现这么三种情况:一个是表证仍然不解,应该属于桂枝汤之类的方剂所治疗的范畴,也就是说就不能再发汗了,因为后边几条都有发汗的那个方法,那也是误治;还有一种情况是自愈,就是我们学过的第58条论述的那种情况,你误治以后,它也有可能自愈,自愈了就不要管它了;其实更多的情况,就是这个条文里边论述的,发生了其它的变证。那么这一条呢,就是出现了变证之一,就是表证误用了攻里的方法,之所以把它排在前边,也是一个常见的变证。
那么它具体表现为什么呢?“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。这个症状在经方论述中是症状比较全的一个条文。这实际上就形成了一个特定的症状群,也就是成为了一个特定的症状范畴。尽管是这样,我们如果想理解这些症状的病理,你还得要结合治疗方剂来分析。那么为什么呢?咱们可以具体地看一看这个方证,它本身属于外有表证,里有停饮。刚才咱们说了,前边学过的条文里边就一再强调这个治疗原则,表证误下,误吐以后,如果出现表不解的话,就得用桂枝汤来治,如果它表不解,同时又有停饮的话,你只用桂枝汤就不行了,这个方证就是这类的情况。
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那么我们可以这样理解,原来这个人是表证,误治了以后出现了苓桂术甘汤证。为什么呀?这里边有一个很客观的原因存在,这个人本身就有停饮的倾向,具体到这个条文里边也有可能是因为误吐,误下以后伤到了里,造成停饮。有没有这个病因不重要,但是他已经发生了停饮了。按一般地说,这个误吐、误下的条文很多,为什么偏偏这个方证趋于停饮呢?就是因为这个人本身体液代谢就有点不好的倾向。
咱们再来看看具体的症状,“心下逆满”,这个症状在很多方剂里都可以见到,但是病理不一样。你比如说理中汤有可能见到这个症状,理中汤有时候会吐啊,它是属于胃虚寒,吃进去的东西消化不了;半夏泻心汤也有可能出现这种情况,这个半夏泻心汤跟理中汤的心下逆满这一个证来说差不多,心下就是指的胃口了。但是这个苓桂术甘汤的心下逆满跟它们的不一样,它表现为这个症状,其他的方证也表现为这个,这个心下逆满是因为胃中停饮,同时又因为本来是个表证,表证误下了以后,还没有彻底的离开在表的病理阶段,人体还有自表解病的这么一种趋势存在,同时又有停饮的情况发生,这个时候还有气上冲,这个气上冲和胃中停饮这两个因素结合到一块儿,就会造***的心下逆满的感觉。
第二个症状“气上冲胸”,相对地说就比较简单了,就是刚才那个病理,咱们就不用去重复了,就是说还有从表解的趋势。但是这个“气上冲胸”在其他方证里边也能见到,比如说桂枝加桂汤,气上冲胸在这里边应该算是轻症,不算重的了,就有这种感觉。但是从病理上来说,桂枝加桂汤是单纯的气上冲,没有停饮的这种情况。
下边呢“起则头眩”,这个也不是苓桂术甘汤方证的特殊的证,比如说吴茱萸汤证,就有起则头眩这种症状,当然吴茱萸汤还伴有吐,有时候也不一定吐。所以说经方里边这个辨证啊,要是说经方辨证难,你把握吃不透这一套理论,这些东西真正深入到里边以后,慢慢就把你搞晕了。这个“起则头眩”,也不是苓桂术甘汤专有的一个症状,但是“起则头眩”却是停饮证常见的一个症状。那么咱们应该对头眩这个症状的病理有必要做个剖析。尽管我们不像现代医学那样对物质的微观研究得那么具体,数据那么详细,但是中医里边认识的东西用现代医学的技术还很难把它认识清,认识不到,没有那能力。这些东西都是从临床实践当中把很多的病例联系到一块儿,经过分析以后推理出来的,再返回来指导临床,有效,能被实践所证实,它是正确的。
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我们首先应该弄清一个问题,并不是所有的停饮证都会出现头晕,这个是很明显的事。再进一步,也不是所有的像苓桂术甘汤证或者真武汤证这些患者都必然会出现头晕,也不一定。所以说这就有一个问题,它既然是没有一个很固定的规律,那么肯定还有其它的因素存在。所以说这个头眩,头晕,除了停饮这个前提因素之外,还有别的因素,那么我们常强调一个事儿,就是人体的不均衡性,就是由于人体有这样的一个特点。那么可想而知,只有在人体的脑组织处于停饮的最薄弱环节的时候,才有可能因为停饮造成头晕。你看咱们中医理论里边对好多的人体的脏器都了解得相对地说比较深入,这是一种宏观的,比现代医学那种深入到细胞这个层面,甚至更微细的层面去认识有一定的优势。但是唯独对大脑的认识,在这方面的论述相对地说比较少,不是很多。所以说这里,我们不妨可以这样想,人之所以头晕,是因为在整体存在停饮,也就是体液代谢不好的这种因素的前提条件下,这个人的大脑部分也处在停饮的薄弱环节,也是停饮的一个重灾区。我们可以这么说,你要是这样理解的话,好多情况就可以顺理成章的解释通了。比如我们平时舌诊的时候,你会注意舌质上有没有齿痕,我有一次曾经和大家交流过,如果这个人有齿痕,他绝对有停饮的因素存在,但是要没有齿痕,不一定没有停饮因素存在。为什么呀?因为有可能这个舌体这个部位,由于人体的不均衡性有可能他的舌体这个部位不停饮,你就看不到齿痕。但是他不一定其他的部位不停饮,只要你明白这个道理,你再细想就容易明白了。大脑有时候也会有停饮的,当大脑停饮的时候,头晕的症状就会凸显出来。但是,胃部停饮往往会造成头晕,也就是说胃部停饮往往和大脑头部停饮会同时发生,这种机会比较多。从经方的实际临床统计资料看也是,这类的方证有头晕的症状占的比重是比较大的,特别是吴茱萸汤证,或头疼或头晕,但是所有那些药都是治胃的,这是一个很明显的例子。
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那么怎么会出现这种情况呢?再往深了相对说就比较复杂了,你看现在有一个所有医学都解释不通的一个问题。现代医学认为大脑是精神活动的主要场所,但是经过深入的研究以后,到后来发现人体的腹部有一千亿个记忆细胞。那么,记忆细胞长在腹部干什么?所以说这个人体是个有机的整体。我们现在从治病的角度上,我们古人总结了一个经验,就是说人体胃部停饮的时候,往往会伴有头晕这样的情况,我们在临床辨证的时候,比如说病人主诉头晕,你首先想到的就是停饮,他有没有停饮,然后你再去找停饮的证据。或脉象,或舌象,或其他的症状,你去找这些证据。没有证据那也形不成停饮,他还有可能是其他方证。所以说中医讲究的就是证,我们说到这儿大家会发现这个证,不是一个一个孤立的症状,必须是个有机的、有内在联系的,你光有头晕你就断定他是停饮,那是不符合经方理论的,你还得再去找其他的停饮的证据。就像这个方证里边就给你论述了这么多的证。
下边一个症状,“脉沉紧”,沉紧的脉(又沉又紧的脉)这是一个复合脉象。咱们把它分开,沉脉,就是脉体比较低沉,轻取不应,就是说轻轻地摸,摸不到或者不清晰,重按才能找到这个脉,在经方理论里边这个脉象常常是候里证,也候停饮,这里肯定就是停饮的指证。紧脉,这个紧脉就是指脉体紧张有力,边沿清晰的这么一种脉。在经方理论它候什么呀?就标志着可能有寒证啊,或者说疼痛啊,或者说实证啊,或者说有水饮。那么这个地方呢肯定是水饮了。咱们客观地说,沉紧脉在这个方证里边,并不是说所有这个方证的患者都表现为沉紧脉。但是条文的作者,把这个脉放在这儿,他特意选了这个脉象,一个是在这个方证当中比较容易出现,比较多见;另外一个呢,它比较能代表这个方证的病理特征,这肯定有这层意思。正是因为我们刚才说的,你单个地看每一个方证,它都不具备能够确认,单独地看上面这几个方证,包括脉,都不具备单独用来确定苓桂术甘汤证的特征。但是如果把这些症状集中到一块,互相佐证,它就比较清晰了,这就形成了特定的一个症状群。但是在临床当中,也不是所有的患者,这些症状在一个人身上都同时表现出来,也不一定啊,或者说真正同时发现在同一个病人身上的机会也不多。那么这个地方论述就是要我们通过这些证去感悟这个方证的病理。
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如果说我们进一步地去体悟的话,你还会发现另一层的,本身啊,这个停饮证,它有一个什么样的特点?它涉及到全身。比如说里证吧,里证常常的它会有消化道的症状,当然说具体的病变位置不一样,有时候也会表现为皮肤病。但是它必须得有里证存在,没有里证的话,那单纯的皮肤病你去吃里证的药那也治不了。但是这个停饮,是人体的各个部位各个器官,恐怕除了像牙齿骨骼,指甲之类的这些东西可能不存在停饮的问题之外,其他的组织几乎都存在体液代谢的不好。体液代谢不好的特点就在于它涉及的部位很多,所以说咱们中医里边有一句话嘛,叫“诸怪病当责有水”,有一些怪病你套什么方证也套不上,好像是什么病都不像,这个往往都是停饮证。为什么会有这种情况?就是因为它涉及的部位很多,你很难去用一些比较单纯的症状,一下把它简单地给描述出来。所以说呢,这个停饮症在临床当中实际上也是比较复杂的。就是咱们中医形象地说吧,当你坐诊的时候,坐在你面前的这个病人,你问诊快要结束的时候,你开始皱眉头,老觉得他不好定方证,这个人啊十有八九是水证,恐怕有时候也会夹杂着血证,常常是这样。