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(一五七医院版)
一、乳腺癌临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为乳腺癌(ICD10:C50)
行乳腺癌切除术(ICD9CM-3:)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
病史:乳腺肿块、乳头溢液、无痛;
体征:肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等;
辅助检查:彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等;
病理:细针穿刺、Coreneedle等穿刺或活检诊断。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》(中华医学会编著,
人民军医出版社)
活检+改良根治术:明确乳腺癌患者;
保乳手术:有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者;
其他术式:不适合上述术式的乳腺癌患者,如单纯切除、局部扩大切除术等;
。
(四)标准住院日为≤18天。
(五)进入路径标准。
第一诊断必须符合ICD10:C50乳腺癌疾病编码;
当患者合并其他疾病,但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)3-5天,所必须的检查项目。
血(尿、便)常规、凝血功能、生化检查(包括电解质、肝功、肾功、血脂)、感染性疾病筛查;
胸部X光片、心电图;
乳腺彩超、钼靶摄片,必要时行核磁、乳管镜检查等;
根据临床需要选做:血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
预防性用药时间为术前30分钟;
手术超过3小时加用1次抗菌药物;
。
(八)手术日为入院第≤6天。
麻醉方式:全麻或局麻(局部扩大切除者);
手术方式:乳腺癌切除术;
手术内固定物:皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等;
输血:视术中情况而定;
病理:冰冻、石蜡切片,必要时行FISH法检查;
其他:必要时术后应用镇痛泵。
(九)术后住院恢复≤12天。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
切口愈合好:引流管拔除,切口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),无皮瓣坏死(或门诊可处理的皮缘坏死);
没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)有无变异及原因分析。
有影响手术的合并症,需要进行相应的诊断和治疗;
不能耐受改良根治术的患者,行局部扩大切除术;
希望保乳的乳腺癌患者,不能行常规保乳手术,有条件者可行“I”期再造手术;
行保乳手术时,必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶;
术前有条件可行Coreneedle、麦默通等穿刺活检;
患者其他方面的原因;
本路径仅限手术方面,其他如新辅助化疗(术中化疗、术后辅助化疗)等均未纳入本路径范围。
乳腺癌临床路径表单(医师版)
适用对象:第一诊断为ICD10:C50乳腺癌疾病编码;行乳腺癌切除术(ICD9CM-3:)
患者姓名:性别:年龄:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:≤30天
时间
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天(手术日)
主要诊疗
工作
病史询问与体格检查,完善病历
上级医师查房与手术前评估
初步确定手术方式和日期
上级医师查房
完成术前准备与术前评估,根据评估结果,确定手术方案
完成必要的相关科室会诊
签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
向患者及其家属交待围手术期注意事项
手术
完成手术记录和术后病程记录
上级医师查房
向患者及家属交代病情及术后注意事项
确定有无术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱:
外科二级常规护理
软食
临时医嘱:
血常规、尿常规
凝血四项,肝肾功能、电解质、血糖,血型,凝血功能,感染性疾病筛查(甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)
心电图及胸部X光片与乳腺彩超、钼靶摄片等检查
必要时行肺功能、超声心动图、核磁、乳管镜或细针穿刺、Coreneedle及活检。
长期医嘱:
外科二级常规护理
软食
临时医嘱
拟明日上午在局麻下行乳腺区段切除术或全麻下行乳腺癌改良根治术
术前禁食水
常规皮肤准备
抗生素皮试
其它特殊医嘱
长期医嘱:
普通外科一级护理
给予抗炎补液治疗
头孢唑林钠或头孢西丁钠
根据术中情况给予或不给止血药物(立止血)
临时医嘱:
术前30分-2小时预防性抗生素应用
头孢唑林钠或头孢西丁钠
观察伤口情况
其它特殊医嘱
主要护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
护理计划
指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
静脉取血(当天或次日晨)
宣教、备皮等术前准备
手术前心理护理
手术前物品准备
提醒患者术前禁食、水
观察患者切口引流情况及上肢有无肿胀等
□术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
病情变异
□无□有
原因:
□无□有
原因:
无□有
原因:
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-17天(术后第1-12天)
住院第15-25天(化疗或出院日)
住院第22-26天(化疗或出院日)
主要诊疗
工作
上级医师查房,注意观察生命体征。
对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症及切口感染
伤口换药
住院医师完成常规病历书写
确定该患者是否可以出院
上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院或化疗
通知患者及其家属今天出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书
向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期
将出院小结及出院证明书交患者或其家属
上级医师查房,明确是否出院
通知患者及其家属今天出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书
向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期
将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
普通外科二级护理
半流食
给予抗炎治疗,头孢唑林钠或头孢西丁钠(术后3天)
停用止血药物
临时医嘱:
止痛
伤口换药,拔除引流管
复查血常规、尿常规及生化等
出院医嘱:
进一步序贯治疗
长期医嘱:
普通外科二级护理
普食
化疗医嘱
□CAF;□CEF;□ACX4-TX4
临时医嘱:
复查心电图、血常规、尿常规、心肝肾功能及生化等
出院医嘱:
进一步序贯治疗
主要护理
工作
观察患者切口引流情况及上肢有无肿胀等
手术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
指导患者术后康复锻炼
帮助患者办理出院手续、交费等事项
指导患者术后康复锻炼
帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异
无□有
原因:
□无□有
原因:
无□有
原因:
护士
签名
医师
签名
乳腺癌临床路径告知单(患者版)
住院天数
住院第1天
住院第2-5天(手术日前1-4天)
住院第3-6天(手术日)
术前
医生的工作
病史询问与体格检查,开具化验申请单及检查申请单
上级医师查房
初步告知手术方式和日期
上级医师查房
确定手术方案和日期
完成必要的相关科室会诊
签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
向患者及其家属交待围手术期注意事项
手术医生及麻醉师查看病人
护士的工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
护理计划
指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
静脉取血(当天或次日晨)
宣教、备皮等术前准备
手术前心理护理
手术前物品准备
提醒患者术前禁食、水
术前静滴抗生素
患者及家属的工作
详细真实叙述病史,配合医生体格检查,完善相关检查
配合医生护士完善术前准备,签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
配合医生护士完善相应术前处置
住院天数
住院第3-4天(手术日)
术后
住院第4-17天(术后第1-12天)
住院第15-18天(出院日)
医生的工作
手术
医师查房
向患者及家属交代病情及术后注意事项
上级医师查房,注意观察生命体征。
对手术及手术切口进行评估,确定有无手术并发症及切口感染
伤口换药
住院医师完成常规病历书写
确定该患者是否可以出院
上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
通知患者及其家属今天出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书
向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期
将出院小结及出院证明书交患者或其家属
护士的工作
观察切口引流情况及上肢有无肿胀等
观察切口引流情况及上肢有无肿胀等
指导患者术后康复锻炼
帮助患者办理出院手续、交费等事项
□术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
手术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
患者及家属的工作
术后6小时后辅助患者进全流食或半流食,观察切口引流情况及上肢有无肿胀等
配合医生护士工作,观察病人切口引流情况及上肢有无肿胀等
办理出院手续