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一、急性心肌梗死定义
是指因冠状动脉急性闭塞而造成心肌持久而严重缺血所致部分心肌急性坏死。在美国及西欧,冠心病史造成死亡主要原因之一,每年大约有150万美国人发生急性心肌梗死,其中1/3是致死,心肌梗死最常在中年男性中发作,发生时平均年纪女性比男性大5-8岁,但女性患者预后差,超出50%急性心梗和80%致命性心梗发生于65岁以上患者,其中女性占多数。
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二、急性心肌梗死临床表现
临床表现常有持久胸骨后猛烈疼痛、急性循环功效障碍、心律失常、心力衰竭、发烧、白细胞计数和血清心肌损伤标识酶升高以及心肌急性损伤与坏死心电图进行性演变。
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(1)疼痛
是急性心肌梗死中最先出现和最突出症状,经典部位为胸骨后直到咽部或在心前区,向左肩、左臂放射。其中60%左右患者首要症状为胸痛,其余30-40%症状表现以下:疼痛有时在上腹部或剑突处,同时胸骨下段后部常憋闷不适,或伴有恶心、呕吐,常见于下壁心肌梗死。不经典部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为压榨样或压迫性疼痛,或为紧缩感、烧灼样疼痛,常伴有烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。连续时间常大于30min,甚至长达10余小时,休息和含服***甘油普通不能缓解。
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少数急性心肌梗死病人无疼痛,而是以心功效不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况:①伴有糖尿病病人;②老年人;③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者;④伴有脑血管病病人;⑤脱水、酸中毒病人。
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(2)全身症状
主要是发烧,伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,因为坏死物质吸收所引发。普通在疼痛发生后24~48h出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温普通在38℃上下,极少超出39℃,连续1周左右。
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(3)胃肠道症状
疼痛猛烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低,组织灌注不足等相关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
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(4)心律失常
见于75%~95%病人,多发生在起病1~2周内,而以24h内最多见,可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见,尤其是室性过早搏动,若室性过早搏动频发(5次/min以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或落在前一心搏易损期(RonT)时,常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动,可引发心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见,多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时,说明梗死范围广泛,且常伴有休克或心力衰竭,故情况严重,预后较差。
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(5)低血压和休克
疼痛期中常见血压下降,若无微循环衰竭表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量降低(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生,见于20%病人,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引发周围血管扩张为次要原因,有些病人还有血容量不足原因参加。严重休克可在数小时内死亡,普通连续数小时至数天,可重复出现。
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(6)心力衰竭
发生率30%~40%,此时普通左心室梗死范围已>20%,为梗死后心肌收缩力显著减弱,心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭,可在发病最初数小时、数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现,也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷,窒息性呼吸困难,端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等,严重者可引发颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。
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