文档介绍：基于电子病历的医疗质量管理与控制
摘要:本文介绍了医院基于电子病历的医疗质量管理系统,详细阐述了病历质量管理、手术名称和病种名称的临床描述?c编码的对照、医疗核心制度的实时监管、输血流程闭环管理、临床路径管理、处方点评、临床危急值管理、感控、药剂管理、移动护理、ICU重症监护和手术麻醉信息系统等。今后进一步实现医疗和病历质量院级、科室、医生三级实时监控管理,建立质控提醒平台。
关键词:电子病历;质量控制;信息系统
电子病历(EMR)系统不仅是病历的电子存储,而且是整个医疗过程的全面信息化[1]。EMR已经引起了包括从医学研究所、医疗机构到立法部门等全球的重视。许多研究都已对电子病历在医疗方面进行了评价[2],这些论述表明电子病历可以提高医疗质量:提高基于诊疗指南治疗的依从性、提高监测和监控水平、减少医疗差错;节约医生的时间;及时预警,降低医疗费用,提高操作效果,降低医药差错。
1 医院质量管理基本情况
,患者入院建立电子病历后,启用病历书写时限质量在线控制。医生端实时进行病历书写时限提醒,医务部门对全院各科室时限执行情况进行统计分析,将各科室完成及时率纳入科主任考评体系。
按专科疾病诊断制作专科病种模板,病历模板生成时增加病种元素控制功能,根据不同病种设定关键元素,关键元素不能删除,只能修改。
“入院录的体格检查”等部分的元素设为关键元素,无法删除等,这样就解决了病历完整性问题。
,在北京版的手术编码库的基础上,启用临床手术名称库。临床医生在书写病历文书时需要用到带有部位等描述性的手术名称,为此各科室整理了临床手术名称,并用北京版的手术编码进行了编码,不同的部位的编码后面标注尾码。医生书写病历文书时更符合临床****惯,同时系统自动对这些描述性的手术名称进行编码。
与手术编码类似,临床医生在书写病历文书时需要用到带有描述性的诊断名称,为此质量科对全院的诊断以专科为单位进行了整理,由于诊断面广量大,不能采用一刀切的办法,只能按科室逐个倒入临床诊断名称自备库中,切换好的科室可以从系统的自备库按钮中选取更贴近临床带有描述性内容的诊断,同时系统自动进行标准编码。
,对住院时间超过30 d的患者进行管理与评价;建立院科两级手术质量管理数据库,科主任可以对本科室的重点手术、死亡例数、术后非计划再次手术例数、手术后并发症例数、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等指标进行分析,医务部门进行全院的汇总和分析。完善多科手术、非计划再次手术、住院重返、ICU重返等软件系统流程。对于不同的医师授予不同的手术权限,规范临床手术科室的手术流程。编制电子交接班管理软件,系统自动识别新入院、新手术、病危(重)患者为必须交班对象,控制夜接班,规范交接班记录。
完善电子会诊流程,电子会诊系统中给予了申请医师对于会诊质量评价的功能,医务部门可对全院的会诊情况和各科室会诊的互评情况、会诊及时率和完成率进行统计分析。
建立不良事件管理平台,包括输血不良反应上报、医疗不良事件上报、器械不良事件、药物不良反应上报管理等系统。
,实现医嘱的闭环管理