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两组患儿证候疗效经秩和检验。两组间具有显著性差异说明两组在改善中医证候上疗效不一致。治疗组在临床痊愈率、总有效率上高于对照组故治疗组在改善中医证候上疗效优于对照组。五讨论小儿慢性咳嗽多由急性上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等呼吸系统急性感染后引起。长期咳嗽难愈为稚阴稚阳之体脏腑娇嫩形气未充且五脏之中“肺常不足”卫外之阳不能充实腠理若为外邪所侵弓起咳嗽。久咳不愈易伤肺气肺卫气虚则腠理不固摄纳失常则汗出津伤阴损及阳肺气更虚。加上小儿脾常不足若长期口服各种西药、苦寒类中成药更易损伤脾胃脾胃既虚土衰则金衰肺金无所养故咳久难愈。临床常见到久咳患者多面色萎黄或面色咣白、多汗常有反复感冒、厌食、挑食等病史此乃肺脾素弱之象。因此气阴两虚是小儿久咳的主要证型。其病位主要在肺脾。气阴两虚是小儿久咳的主要证型故益肺脾之气、养肺胃之阴至为重要。加味玉屏风散由炙黄芪、炙黄精、炒白术、防风、茯苓、炙百部、紫菀、款冬花、陈皮九味药组成方中黄芪味甘性温能益气升阳固表止汗为君药白术味苦、甘性温能补脾益气助黄芪以加强益气固表之功防风味辛、甘性微温能走表祛风。方中黄芪、白术合用使气旺表实则汗不能外泄邪不易内侵黄芪、防风相配固表而不留邪祛风而不伤正。百部甘润苦降功专润肺止咳无论外感内伤、暴咳久嗽皆可用之。紫菀、炙款冬花润肺化痰止咳为治咳常药加用陈皮可疏理气机药物避免碍胃。诸药相合具有益气固表祛风止汗作用为补中有泻泻中有补补泻并用之方剂。通过临床实践研究证实加味玉屏风散治疗感后久咳有良好的疗效。治疗组在改善咳嗽频率、活动后咳嗽、出汗易感、饮食改变、舌苔改变、脉象指纹改变等症状、体征方面优于对照组特别是对活动后咳嗽情况、出汗易感、饮食改变的改善。两组在疾病疗效方面治疗组例患儿中医临床痊愈例好转例无效例总有效率为对照组例忠儿中痊愈例好转例无效例总有效率为两组疾病疗效无论是痊愈率还是总有效率均有显著性差异且治疗组临床痊愈率、总有效率都高于对照组故治疗组在治疗疾病上疗效优于对照组。在中医证候疗效方面治疗组痊愈例好转例无效例对照组痊愈例好转例无效例。说明治疗组在改善中医证候疗效方面优于对照组。由此得出加味玉屏风散能有效扶助正气从整体上改善久咳患儿的症状、体征从而达到治疗本病的目的因此是治疗小儿外感后久咳的有效法则。小儿寒咳论治司徒桦深圳罗湖区中医院寒咳顾名思义从八纲辩证或脏腑辩证来讲是由寒邪侵犯肺脏导致肺失宣肃而出现的、以寒性咳嗽为主要表现的症候群。究其原因目前一致的看法有感受风寒之邪、饮食生冷所伤和内伤内寒等因素。随着时代的发展人们生活、饮食、环境、医药条件等改变以及对人体发病机制和临床表现的进一步认识发现因“寒”而咳的情况似乎越来越多在发病机制、辨证用药方面不能局限于常理就此谈谈自己的看法一、外感风寒既往以小儿在自然条件下不避风寒而受邪致肺气不宣而上逆肃降失司而作咳为常理其病多发于冬春之际临床以咳嗽频作、鼻流清涕、咽痒声重、痰少稀白、舌淡红、苔白、脉浮数为主要表现治以疏风散寒、宣肺止咳杏苏散为常方【】现时随着生活条件、环境的改变从致病因素上来看就有了冬“热”夏“寒”的反季节发病条件尤其小儿稚阴稚阳之体脏腑娇嫩肺常不足即便是在酷暑之际风寒咳嗽每每可遇。既往按常理使用香薷、白前但香薷之类己不可解白前之药已不可达遂遵医圣之言“观其脉证知犯何逆随症治之”予杏苏散、小青龙汤加减药选偏重于麻黄、细辛、桂枝辛甘发散收效颇佳。病案李男岁就诊日期年月日。患儿暑假结束后由西安乘飞机返深途中飞机上空调甚凉而未予加衣下机后即诉头痛、周身酸痛恶寒怕冷鼻流清涕咽痒咳嗽频频家长速带患儿来我院
就诊。查体温’面色发白呛咳阵阵形寒战栗身体蜷曲鼻流清涕双肺未闻干湿罗音咽充血不明显舌淡红苔薄白脉浮紧。此风寒袭表束肺属风寒咳嗽之重以三拗汤加桂枝、生姜、细辛、葛根、辛夷花、白芷、蔓荆子即煎即服加以棉被捂汗不多时汗出咳减涕收四末温暖面色好转病情缓解。二、饮食生冷常理“脾胃薄弱易为乳食、生冷所伤致脾失健运水谷不能化生精微酿为痰浊上贮于肺壅阻气道致使肺气不得宣扬因而引起咳嗽”概“脾为生痰之源肺为贮痰之器”治以燥湿化痰方选二陈汤类?然临床所见患儿每于进食生冷后很快作咳其咳嗽频作而并无痰声咳声重甚则咳如犬吠、呕吐胃内容物状似西医所称刺激性咳嗽其舌淡、苔白不假但仅二陈汤恐已不能胜任笔者以为其病位不在肺脾而在肺胃胃为水谷之海是以和降为顺过食生冷胃气受损失于和降则挟肺气上逆而作咳其制在肺胃应以宽胸、温胃、降逆、止咳为宜方选杏苏散加减改苏叶为苏梗去桔梗加葶苈子款冬花方中苏梗、生姜温中散寒降逆枳壳、橘皮理气葶苈子、款冬花、前胡降肺逆止咳此方此法既可扶正又可祛邪既温胃散寒又降逆止咳疗效上来看比单纯使用西药镇咳还要快捷、实用、贴切。病案许男岁就诊日期年月日。该患儿素有哮喘病史当日由幼儿园返回家中食用冰镇西瓜后即发作痉咳咳呕胃内容物并诉胃脘部疼痛。查患儿面色苍白额汗岑岑四肢不温咳声不断时时欲呕表情痛苦双手捧腹听诊双肺呼吸音粗糙未闻干湿罗音胃脘部有压痛反应舌淡苔白脉弦数。此因过食生冷寒邪直中脏腑致胃气上逆肺失宣肃以苏梗、生姜、枳壳、橘皮、法半夏、麻黄、前胡、白前、延胡索组方即煎取汁频频少量喂服后病情好转因治疗及时未发哮喘。三、药物影响试举一例某医师为患儿诊治中医诊断感冒西医诊断上呼吸道感染处方输液青霉素、利巴韦林、热毒宁加口服金振口服液、复方双花片医者可能以为既然是病毒感染就应集中使用清热解毒药以达到抗病毒感染的目的结果该患儿当晚出现剧咳、咽痒、面色苍白、疲倦而不能寐、腹痛的症状笠日来诊观其脉、证此过用寒凉肺气郁闭以麻黄汤加味一剂解之。吴鞠通“解儿难??儿科用药论“世人以为纯阳也故重用苦寒夫苦寒药儿科之大禁也。“苦寒之所以不可轻用者何苦能渗湿人倮虫也体属湿土小儿之湿可尽渗哉在用药者以为泻火不知愈泻愈瘦愈化愈燥苦先入心其化以燥也”比。。清??陈复正《***集成》咳嗽证治言“凡咳嗽初起切不可误用寒凉及滋阴之药闭其肺窍危害不小。”祖国医学药理观点“苦先入心其化以燥”心、肺同位上焦五行之中心属火肺属金苦入心化燥伤于肺阴纯阳之体肺常不足是以出现咳嗽、失眠。肺为五脏之华盖主宣肃滥用苦寒性凉之品不仅不能助汗解表助卫阳透邪反而败伤真气伐伤肺气肺气郁闭是以出现咳嗽脾阳即中阳脾气散精上归于肺滥用苦寒药物克伐脾阳土不生金肺失宣肃是以出现咳嗽。四、先天因素过敏体质咳嗽变异性哮喘又称敏感性咳嗽此属变态反应性病变诊断标准儿童年龄不分大小咳嗽持续或反复发作月常在夜间和或清晨发作、运动后加重临床无感染征象或经较长期抗生素治疗无效气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解基本诊断条件有个人过敏史或家族过敏史变应原试验阳性可做辅助诊断呼吸道呈高反应性特征支气管激发试验阳性可做辅助诊断除外其他原因引起的慢性咳嗽。其中较常见的过敏原是螨虫仅次于粉尘此病患儿咳嗽常发生于夜晚睡眠之时呈阵发性初以干咳为主继则咳吐白痰或清稀痰涎年龄较小的患儿大都将痰咽下三岁以上患儿常自诉咽痒不适望其面色多见苍白少华舌淡苔白符合祖国医学寒咳范畴系先天禀赋不足内伏顽痰隐于肺窍由外邪、异物诱发所致笔者临证常以宣肺散寒、化痰止咳之法选三拗汤加味以麻黄、杏仁、细辛、葶苈子、款冬花、地龙干、百部组方治之效果理想。讨论“凡治咳嗽贵在初起得
法为善”“《经》云咳嗽之因属风寒者十居其九不散则邪不去”。随着中药剂型的不断改革创新很多清肺止咳化痰中成药进入药房、药店这确实方便了患者但笔者发现其中绝大部分中成药均系用来治疗热咳的而针对寒咳的中成药屈指可数事实上临床所遇寒咳者不在少数很多热咳病症亦由风寒咳嗽转化而来倘若失治、误治就可能增加患者的痛苦。小儿咳嗽临症最多脏腑娇嫩肺常不足然也导致寒咳的因素很多患者个体体质差异较大临床辨治尤须慎、准、轻、精不能完全拘泥于常证、常理、常方、常法初咳因风寒辨治应虑及风寒转风热始咳无痰辨治应虑及其后有痰为顺久咳伤肺阴辨治应虑及养护肺胃之阴遇先天禀赋不足内伏顽痰由外邪异物诱发所致咳嗽既应宣肺化痰止咳又要指导避、除外邪异物治疗尤讲究祛邪而不伤正清热而不伤阳如此得谓上工。参考文献《中医儿科学》王萍芬上海科技出版社上海版第页咳嗽《中医各家学说》任应秋上海科技出版社上海版第页小儿病的辨治清《***集成》陈复正上海***上海年月新版第页《中西医结合儿科学》罗笑容许尤佳科学出版社北京年月版第页咳嗽变异性哮喘诊断标准《医学心悟》第三卷咳嗽摘自福建厦门《中医药通报》年第一期页名医名言多方位思考治疗咳嗽彭贝如广东省中医院咳嗽是儿科最常见的临床症状。据统计每天就诊的儿童中有是因发热咳嗽或单纯咳嗽而就诊。治疗小儿咳嗽除了止咳化痰常规思维外时刻不能忽略小儿生理和病理特点将生理病理联系起来才能有效的治疗咳嗽防止疾病的迁延。儿童咳嗽多由外感而起风为百病之长为六***病邪的主要致病因素凡寒、湿、燥、热诸邪多依附于风邪而侵犯人体故风邪常为外邪致病的先导。故《素问??骨空论》说“风者百病之始也”。加之易袭阳性故“伤于风者上先受之”。而肺常不足腠理不密肌肤疏松风邪从口鼻、皮毛而入导致肺气失宣发为咳嗽。外感邪气无论风热或风寒皆以风为先导风为阳邪化热迅速炼津为痰痰阻气道肺气不利宣肃失司又因小儿“脾常不足肺常虚”的生理特点脾胃薄弱感邪后容易出现脾失健运结合“脾为生痰之源肺为储痰之器”的脏腑功能特性脾虚酿生痰浊上贮于肺壅阻气道。外邪内伤并存肺气闭郁咳嗽反复甚至缠绵难愈。《类证治载》指出“五脏六腑皆令人咳非独肺也”、“夫五脏久咳乃移六脏然终不离肺脾肾也。”《***集成??咳嗽证治》中指出“有声有痰谓之咳嗽。初伤于肺继动脾湿也”。说明肺脾二脏在咳嗽中的重要地位。小儿外感时邪初时侵袭肺袭影响肺气的宣肃而为咳嗽。然肺主一身之气对全身的气机具有调节作用而小儿又“脾常不足”故肺失宣肃时亦可见脾失健运痰湿内生之候。从五行学说来