文档介绍：浙江省台州医院麻醉科
朱广球
病例讨论
病例介绍
患者,女,51岁,体重约55kg。因“车祸全身多处疼痛活动受限9天”于2011-11-25入院。当时曾有一过性昏迷。当地医院诊断为多发伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、骨盆骨折、双胫腓骨骨折、急性呼吸窘迫综合征、高血压病。予以骨折手法复位双下肢支具托固定、重症监护处理,病情稳定后转我院。我院补充诊断:左肩关节脱位并肱骨大结节骨折、两肺挫伤。
入院后已行低分子肝素钙4100AXaIU皮下注射每日一次,预防深静脉血栓。
入院第6天(2011-11-30)择期行骨盆内固定、双小腿骨折内固定、左肱骨内固定术。术前3天已行心脏及下肢深静脉超声检查无特殊。
术前患者神志清楚、生命体征正常、心肺等重要器官功能正常。
诱导前采用右颈内静脉穿刺置7F双腔导管、右桡动脉穿刺置管。
诱导前采用BIS监测麻醉深度、有创动脉测压、Vigileo血流动力学监(CO、CI、SV)等。
全麻静脉诱导气管插管,过程平稳。
插管后血压125/80mmHg、、 SV约60ml/beat、 PETCO2 33mmHg、 SPO299%、气道峰压20cmH2O。
切皮前突然发现PETCO2曲线低平约20mmHg左右,气道峰压23cmH2O。此时血压为85/50mmHg 、CI 、SV由45ml/beat。
这时您觉得病人情况怎么样?需怎样处理?
我的考虑
疑虑:气管导管位置是否异常?导管插入食道?插管者为“新手”。血流动力学稍差,可能与麻醉药物的作用有关,仍能勉强接受,手术刺激后可能好转。
立即手控呼吸,听诊双肺正常,继续机械通气。
听诊期间Vigileo仪器报警不断,BP、CI、SV均直线下降。血压75/45mmHg、CI L/min/m2、SV 20ml/beat
此时又发生了什么?如何处理?
再思考
循环衰竭休克心衰?
暂停手术
麻黄碱 6mg 没反应, 再重复1次,接着去氧肾上腺素40μg后血压有少许回升,再追加去氧肾上腺素40μg。同时准备肾上腺素,做好心肺复苏准备。之后血压升至98/60,加地塞米松20mg。
2~3min后血压稳定,但心率增快至100~120bpm左右。同时,SPO2由99%降至72%。
原因分析,下一步处理?
初步考虑可能发生了肺栓塞
加快呼吸频率(12bpm调至20bpm)、适度加大潮气量(480ml调至550ml),SPO2逐渐上升。
查看颈静脉较前稍充盈,测血气、测CVP 。
、PaO272mmHg、PaCO252 mmHg、SPO292%
CVP 15cmH2O
观察5min, SPO2稳定在93%~97% ,血压也稳定在95~115/65~75 mmHg PETCO2 回升至30mmHg
同时还需要哪些处理?
汇报手术医生和科室主任
没有血管活性药物支持下,循环稳定,让骨科医生继续完成耻骨手术。
急查凝血系列、D-二聚体
术中多科会诊:血管外科、胸外科、ICU、呼吸科、超声科等。
超声提示肺动脉高压(SPA 约55mmHg)。肺栓塞已基本确诊。