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诊断相关分组DRGs
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诊断有关分组(DRGs):
20世纪70年月起,卫生资源的紧缺以及医疗花费的高速增添日趋成为全世界性问题。很多国家都在追求控制卫生花费过快增添的方法。美国政府组织大批的人力、物力,经过长久努力,于1976年成立了一种新式的病例组合(casemix)分类方案—诊断有关分类系统DRGs
(DiagnosisRelatedGroupsSystem),在此基础上,创办了一种新的付费方法
—预支制(ProspectivePayment
System,PPS),将传统的后付制改为定额预支制。1983年,美国在新泽西州抢先推行了这一拥有挑战性的医疗花费预支制度,对控制医疗花费增添获得了必定收效。仅前三年,65岁以上老人采纳此方法就节俭了130亿美元。世界范围内DRGs方式与PPS付费制度的研究高潮此后翻开,当前在全世界已有43个国家在推行应用。本文主要对DRGs的发展状况和我国对DRGs的研究方面进行介绍。
一、DRGs的发展过程

19世纪60年月,美国开始向部分公民供给健康保健补助,即老年医疗保险基金(Medicare)和面向穷人的医疗救援基金(Medicaid)。自制度推行后到1983年间,美国老年医疗保险组织都是采纳实报实销的方式,也就是说不论医疗机构
供给的服务能否合理都向其支付医疗花费。跟着社会对医疗服务需求的迅速增
加,医疗花费也急速增添,并且大大高出了美国GDP的增添速度。如1965-1980
年间美国的卫生总花费由139亿美元激增至996亿美元,医疗卫生花费占GDP
%%。假如不采纳有效举措对医院不合理收费加以限制,
老年医疗保险基金估计到1998年将所有耗尽。当时估计1990年全国卫生总花费
将达到3550亿美元,此中54%的医疗花费要由联邦政府负担。医疗花费的剧增
给美国政府带来了严重的财政威迫,所以政府下信心进行付费制度的改革。

(1)第一代DRGs系统:疾病诊断有关分类系统(DRGs)是一个将医院特定
病种与其所耗费医疗花费联系起来的付费方案,是用于依据花费水平易病情相像
程度将住院病人分组的系统。该系统在美国经过了长时间的发展和演变,第一代
DRGs是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年达成的,资料来自新泽
西州等三个州共70万份出院病例的总结。依据解剖学与病理生理特色和临床特
点,将所有的病例划成83个主要诊断类目,再按出院的第一诊断、第二诊断(疾
病并发症与归并症系统,Complications
orComorbiditiesSystem,CCs)、主要手术操作、年纪等要素进行区分,最后
将疾病分红
个单病种,每个病种的病例都拥有同样的临床特色和一致的住院天数。
(2)第二代DRGs(Refined-DRGs):美国国家卫生筹资管理局与耶鲁大学的卫生系统管理组织合作,于1981年达成了第二代DRGs的研制。其资料来自美
国332家医院,按医院的散布、地位、功能及大小不一样分层随机抽取了40万份病例。这项研究将所有属于CCs的二次诊断分红136个二次诊断组,
每个组又被分红若干个并发症与归并症复杂程度等级。将外科病人的二次诊断分红4个并发症和归并症复杂组,即无并发症和归并症、中度并发症和归并症、重
度并发症与归并症及深重度并发症与归并症;将内科病人的二次诊断也分红4个并发症和归并症的复杂组。同时,所有从前的按年纪、并发症和归并症的分组都停止使用。第二代DRGs采纳了ICD-9-CM分类编码,在第一代DRGs基础上扩大了很多有关信息,如增添了患者住院方式、转归等,使第二代
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DRGs组内的病例拥有同样的临床特色、住院天数和卫生资源耗费。第二代DRGs
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第10版共有1170个单病种分组,1985年应用于美国老年医疗保险中。
(3)第三代DRGs(ALL-PATIENT-DRGs):1987年,纽约州卫生部和位于犹他州盐湖城的3M卫生信息系统(该系统为卫活力构供给高等卫生软件和信息服务)合作,对DRGs最先几年实行过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了改正方案。第三代DRGs是DRGs系统的又一进化,其分类主要考虑了下边8个要素:①主要
诊断;②附带诊断;③主要手术;④重要的归并症和并发症;⑤年纪(以17岁差别成年人和未成年人);⑥重生儿体重;⑦昏倒时间;⑧能否死亡。疾病诊断分组变成785个,并停止使用了此中部分分组,实质最后共有641个单病种分组。
第三代DRGs较其前两个DRGs版本拥有以下长处:①分组条件更加全面,能够更好地反应疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度,临床有关性更加密切;②覆盖面更宽泛,更切合实质,第三代DRGs系统包含了所有患者;③对美国国家卫生筹资管理局的老年人保险数据采集系统的不足作了很多订正。
(4)第四代DRGs:是以第三代DRGs为基础研制出来的。第四代DRGs将重生儿清除在外,撤消了第三代DRGs原有的年纪、并发症和归并症分组,取而代之的是两个系列的四个次级分组。一个系列论述患者疾病的严重程度,另一个系列论述患者的死亡危险程度;两个系列各分为稍微、中度、严重、特别严重
(疾病严重程度和死亡危险程度)4个次级分组。在给病人进行分组时,不单考虑了最严重的一个附带诊断,还考虑了各样二次诊断的互相作用。每个病人都分
别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组,即病人要在第四代DRGs中分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描绘。这样就能够从并发症与归并症等多方面给病人的健康状况作全面的描绘,从而填补先前好多无并发症和归并症诊断患者分组的不足。结果在第三代DRGs和老年医疗保险DRGs中,被以为是无并发症和归并症的1693个诊断被分到了中度、严重和特别严重次级分组中;418个有一个并发症或归并症的诊断被分到稍微的次级分组中,最
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终合计得出1350个疾病分组。并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中,
此后每两年改正一次。

DRGs的一个重要思想就是把病种构造看作一种测定医疗活动的重要方法,因为部分病人都有着明确的病因,假如治疗一个特别病例或一组有显然特色的病人的成本是比较各医院成本的合适方法,那么它也应该是医院收费的依照。使用
病种构造而不是均匀住院日或服务的其余单位(如头部X线检查或一次服药量)作为医院的产品,也表示了成本核算制度的发展。固然DRGs系统经过了多次进化,在质量上有了很大的提升,但仍旧面对一些问题,主要有:任何分类系统都有其限制性,关于病种的分类需要精益求精,关于严重程度的评论更需要监察;数据仍不充分,固然DRGs是在大批数据的基础上成立起来的,但总有一些变异
性很大的数据,需要数据的不停累积;在现有的诊断范围内DRGs不可以完好区分强度或严重性;DRGs分类标准的基础是现存的医院为达成所限制的诊断量而形成的医疗业务模式,而不是正常的开业标准。
二、我国对DRGs的研究及政策建议
我国在20世纪80年月末开始了对DRGs的研究和探究,至90年月中期此后,有关单病种及其花费的研究渐渐集中到商讨成立合适我国国情的诊断有关分组
及研究拟订各组病症的基本诊断收费标准、成本核算等方面。有的学者剖析医院赔偿模式后,提出了医院实行病种医疗成本核算的可行性。有的以为推行病种质量控制,按病种拨款,有益于节俭和控制医疗花费开销,解决医院的经费赔偿难题。还有学者明确指出,医院按床位、收治人数或住院天数赔偿均存在不合理性,一定按病种分类,按不一样病种的系数、病人不一样身份的系数及不一样地域不一样级别医院各种的系数拨款。这些研究从不一样角度对DRGs体制进行了商讨,对促使我
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国医疗保健制度的改革,充分合理地利用现有卫生资源拥有必定的理讲价值和适用价值。
黄惠英等人在北京地域进行了诊断有关分类法研究。该研究由北京市医院管
理研究所牵头,北京地域十大医院参加,对北京地域有代表性的10家医院的近10万份病例进行了DRGs分组,研究结果说明对出院病例进行病例组合是可行的。实行病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理、适用,但有部
分DRGs组内同质不好,组间异质性不强,即同一DRGs组内的花费和住院天数变异太大,而有些组间的花费和住院天数无显着性差别。
马骏等人进行了病种DRGs新模式研究。天津医院系统工程研究所马骏等人成立了按病种分型的“病种DRGs新模式”。该模式不单包含住院病人病例组合方案和有关的标准系统,并且包含医疗质量评论和监控系统以及医疗产出产值核算系统等,所以可用于保证质量、降低耗费两侧监控,并可用于医疗产出指数的核算。
张音等对军队医院住院病例进行了分组DRGs。解放军第43医院的张音等采纳树型模型AID算法,对26所军队医院的4万余份军人病例进行了病例组合,最后形成了132个病例组合。同一组合下的病例临床特色有关,花费相像。
除上述三个有代表性的研究外,还有一些其余的研究和报导,如王佐锋等、
马莉以及关志强、董朝晖分别对单病种住院医疗费及DRGs方案进行了商讨;高彦文、周珊珊等商讨了呼吸系统疾病DRGs分组的花费及意义;马娟等经过对高血压、阑尾炎等7个病种进行了剖析,议论了在医院改革中应用的可行性。此外还有一些研究重视于住院花费、住院天数的影响要素剖析。程晓明、郑大喜等人对病种花费的计算方法进行了研究。这些研究虽未直接商讨DRGs,但为成立DRGs组合方案供给了参数和量化依照。
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三、我国DRGs面对的问题和建议
关于我国的DRGs研究与应用,还存在以下一些主要困难和问题:我国各级医疗机构还没有成立健全一个完好、充分靠谱的住院病人电子信息系统,包含个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、花费等;需要在大批标准病例数据统计
的基础上设计适合的花费标准;明确的临床诊断惯例及标准尚待成立等;有些医院的病历书写与疾病编码还未按
ICD-9-CM系统完好一致;医院花费管理制度不健全;医院大批的资料没有计
算机管理,各个部门的信息难以集中剖析。此外,有关部门还需进一步认识DRGs系统,以及它将为我国医疗保险系统带来的利处。
全国的DRGs研究当前还尚处于小规模的部分病例实验性试试阶段,当前在部分地域的定点医院进行单病种的实验性应用。
内容总结
(1)诊断有关分组(DRGs):
20世纪70年月起,卫生资源的紧缺以及医疗花费的高速增添日趋成为全世界性问题
(2)跟着社会对医疗服务需求的迅速增
加,医疗花费也急速增添,并且大大高出了美国GDP的增添速度
(3)假如不采纳有效举措对医院不合理收费加以限制,
老年医疗保险基金估计到1998年将所有耗尽
(4)医疗花费的剧增
诊断相关分组DRGs
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