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DepartmentofNeurosurgery
BeijingTiantanhospital
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概述(ɡàishù)
特征:三叉神经(sānchā-shénjīng)分部区出现反复发作的突发的短暂的剧烈疼痛。
流行病学:主要见于中老年人,发病高峰在50~70岁,有随着年龄增加而发病率增加的趋势。,,略多于男性。
分类:原发性和继发性,后者多由于CPA区肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发性硬化等症引起。
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周围(zhōuwéi)病原学说
从三叉神经末梢(shénjīnɡmòshāo)到脑干核团的任何部位病变都可能引起本病。
Cushing(1920)于手术中发现肿瘤的机械性压迫可引起三叉神经痛。
Jennetta(1966)提出在三叉神经的脑桥入口处90%以上有异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上,导致神经根局部脱髓鞘变化。
Gardner认为脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路,轻微的触觉刺激可通过此“短路”传入中枢,而中枢传出的冲动经此“短路”转变成传入冲动,如此叠加,达到阈值以上强度,产生症状。
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中枢(zhōngshū)病原学说
三叉神经痛与局灶性癫痫有很多类似点。
有一些现象由周围病原学说无法解释如尸检发现很多正常人存在着神经和血管的接触(jiēchù)、某些三叉神经痛的患者没有血管压迫等。
三叉神经痛可能是一种感觉性癫痫发作。三叉神经痛的发作具有触发点、突然发作、持续时间短、抗癫痫药物有效支持这一观点。
该学说无法解释绝大多数病例为单侧,疼痛长期局限于某一二支范围内无发展,脑干病变不产生三叉神经痛等现象。
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临床表现
疼痛的特性:
先兆:发作前多无先兆,疼痛骤然来临由骤然停止,发作间期无疼痛感。
性质:为电击样、闪电样、刀割样;疼痛发作严重时,面部可扭曲或凝固。
持续时间:每次发作一般不超过2分钟,但发作后患者可有面部残留钝痛或烧灼感。
频率(pínlǜ):早期发作较少,可数日一次,以后多逐渐加重,甚至数分钟一次。病程可周期性发作,周期数周至数月。
痛性抽搐:面部肌肉的反射性抽搐,口角牵向一侧。
伴发症状:面部潮红,皮肤温度增高,结膜充血、流泪、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。
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临床表现
触发点及诱发
又称扳机点(triggerpoint),常位于病侧三叉神经分布区的某处,如上下唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊粘膜等部位。
下颌支疼痛多因下颌动作(咀嚼、说话、哈欠)引起,直接刺激皮肤触发点诱发疼痛少见。
上颌支则多有刺激扳机点引起(上唇外1/3、上门齿、颊部、眼球内侧),洗脸、刷牙、剃须、擤鼻涕均可引起。
疼痛部位:
侧别:多限于一侧,右侧略多,4%的患者(huànzhě)有双侧疼痛,多见于多发性硬化的患者(huànzhě)。
支别:最常见第2、3支同时受累,其次为单纯第2、3支受累,眼支最少见。
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鉴别(jiànbié)诊断
舌咽神经痛
部位:一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部。
蝶腭神经痛(Sluder神经痛)
疼痛自鼻根开始,主要分布于下半面部,产生眼球、鼻、上齿、颧、腭、咽部不适,还可向颈、肩和上肢扩展,无触发点。
三叉神经炎
可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。
疼痛为持续性,有时伴有运动支功能障碍。
不典型面痛
部位难以准确确定,性质为“麻木痛”、“烧灼痛”、“蚁走感”,常超出三叉神经分布范围,不会因轻微碰触激发疼痛。
疼痛多为持续性,程度可有起伏(qǐfú),但很少有间歇期。
多见于年龄较轻的女性。
其他:牙痛,疱疹后神经痛,继发性三叉神经痛
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三叉神经(sānchā-shénjīng)的应用解剖
与三叉神经有关的脑干核团:
三叉神经脊束核:接受三叉神经的躯体感觉纤维,与头面部痛觉和温度觉有关。
三叉神经脑桥核:接受三叉神经的躯体感觉纤维,与头面部的触压觉有关。
三叉神经运动核:发出(fāchū)的纤维组成三叉神经运动根,支配咀嚼肌。
三叉神经中脑核:与咀嚼肌、面肌核眼外肌的本体感觉有关。
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三叉神经(sānchā-shénjīng)的颅内段解剖
走行:从桥脑基底与脑桥臂之间发出(fāchū),斜向上方走行至岩尖,为硬膜形成的Meckel腔所包绕,由此进入中颅窝,此处岩骨表面形成三叉神经压迹。
分支的位置关系:感觉根中第三支位于下外侧,第一支位于上内侧,而第二支位于二者之间,三支间有诸多吻合。运动根位于第一支的内上侧。
三叉神经感觉根的剖面呈椭圆形,椭圆长轴与身体长轴的夹角为10~80°,多为40~50°之间。
三叉神经入桥脑处有大约15支小的神经根(motor或abberantsensoryrootlets),有时术中不易辨认清楚感觉和运动根,感觉根按照三支的位置关系进入三叉神经的三支。
很多时候,小脑形成的局部唇样突起会影响三叉神经入脑干连接处(rootentryzone,REZ)的显露。
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乙状窦后入路显示(xiǎnshì)后颅窝的上、中、下血管神经复合体(Neurovascularcomplex)
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