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李超
[Summary]目的:探讨改良腹部真皮下血管网皮瓣联合负压吸引技术修复手背部创面的临床效果。方法:2013年5月-2015年10月笔者科室收治手背及指背部损伤患者16例,清创、按受伤指背个数及创面大小设计腹部真皮下血管网皮瓣(11cm×11cm~16cm×14cm),皮瓣中间纵向剖开形成双蒂,在双蒂皮瓣近指蹼处开窗;把修剪下的医用海绵填塞指间,供瓣区覆盖医用海绵,缝合、固定;皮瓣缝合于手背创面,术后给予间歇式负压封闭冲洗引流,每天3次,冲洗10~14d后去除生物半透膜,14~21d断蒂、分指,供瓣区用局部皮瓣封闭。结果:14例皮瓣顺利成活;1例皮瓣第2天皮瓣下积血,处理后消退,皮瓣成活;1例断蒂后皮瓣远端坏死,换药后局部麻醉下植皮。2例术后7d负压引流管堵塞,注射器冲洗后通畅;3例半透薄膜漏气,局部封闭。。术后随访6~18个月,患者手指形态及功能恢复较好,手术效果满意。结论:表明改良腹部真皮下血管网皮瓣联合负压引流技术修复手背部创面是一种有效可行的方法。
[Key]皮瓣;负压封闭引流;手背部;创面修复
[]R622[文献标志码]A[]1008-6455(2017)07-0001-04
手作为人体最重要的劳动器官,在日常工作和生活中起着重要作用。然而随着社会的发展,机械化程度的不断加深,因为机械、交通事故等外力导致的手部损伤日益增多,其中手部软组织缺损占多数。需手术修复的皮肤软组织损伤主要包括皮肤软组织撕脱伤、因外力(烧伤、热压伤、压伤等)引起的皮肤坏死,尤其是手背部。手背部皮肤薄,皮下组织少,损伤多见,且损伤后创面较深,一般合并一个或连续几个指背损伤,常累及肌腱、骨和关节,早期适宜的治疗措施是降低伤后致残率的关键。传统的皮瓣修复术后皮瓣臃肿,且术后需皮瓣断蒂术、分指术及臃肿皮瓣修整术,增加患者负担。近年来,真皮下血管网薄皮瓣在基础理论及临床应用方面报道较多,尤其在手部软组织修复中更受重视。真皮下血管网皮瓣是临床实践中创造出的新型皮瓣,负压封闭引流技术是一项促进创面愈合的新技术,二者联合修复手部损伤的报道不多。2013年5月2015年10月笔者科室采用改良腹部真皮下血管网薄皮瓣联合负压引流技术修复手背及指背损伤创面,取得了良好的临床效果。
1材料和方法
:本组患者16例,其中男6例,女10例;年龄20~45岁,;均为手背及指背损伤。7例热压伤,5例撕脱伤,2例烧伤,2例压伤。创面大小9cm×9cm~14cm×12cmx线检查无骨折,伤后1h~7d入院,入院后2h~5d手术。见表1。
:一次性使用负压引流护创材料由佛山众信康生物科技有限公司生产,由医用海绵、插入医用海绵中的两根多孔硬质引流管和生物半透膜组成,每根引流管带冲洗管。
:臂丛+局部麻醉或全身麻醉,用3%过氧化氢溶液、***苯溶液(%***霉素+1%苯氧乙醇,本院自制)交替冲洗,清除坏死组织,彻底止血、冲洗,浸有***苯溶液的纱布暂时湿敷包扎。
:术前根据受伤指背个数及创面大小设计腹部皮瓣(面积比清创后创面大2~3cm)。
第2~5指背损伤:将第2、3指和第4、,用缝线简单固定,避免两指间创面接触、粘连;按皮瓣设计线切开,掀起皮瓣,根据创面大小及第3~4指指间长度将皮瓣靠近指端纵行切开至第3~4指指蹼处。应用组织剪修整皮瓣,仅保留约2~4mm厚脂肪组织;于第2、3指和第4、5指指间靠近指蹼的皮瓣上纵向开窗,约1/3手指长度;彻底止血后腹部供瓣区根据创面形状放置裁剪好的医用海绵;将患手插入皮瓣下海绵上,掌心向下,把指间填塞的海绵与供瓣区海绵缝合固定,利于皮瓣区引流;0号丝线间断缝合皮瓣与指间、指蹼处切口;术后将患者上肢固定于躯干,以免皮瓣撕脱。
第2~4指指背损伤:将第2、3指指间填塞修剪下的医用海绵,同前根据第3~4指指间长度将皮瓣纵行切开至指蹼处,第2~3指指间皮瓣开窗。
第3~5指背损伤:第4~5指间开窗,其余同前。
第1~3、1~4及1~5指背损伤:拇指可单独真皮下血管网皮瓣转移,其余同前。
:生物半透性粘贴膜覆盖皮瓣上方及其周围正常皮肤,并接负压吸引,确保创面密封良好,回病房接院内中心负压(~)。术后当天,%***化钠溶液250ml+硫酸庆大霉素24万u和甲硝唑250ml冲洗引流管,每天3次,根据引流情况调整冲洗速度,间歇式负压吸引,冲洗10~14d,然后去除生物半透性粘贴薄膜、去除冲洗管、剪断引流管道。冲洗间隔时间及去除半透膜后病人可下床活动。
、分指及供瓣区封闭:术后14~21d在臂丛+局部麻醉或全麻下去除医用海绵,行皮瓣断蒂及分指术。断蒂时避免过多切除皮瓣。供瓣区周围局部游离后采用直接缝合,不能直接缝合旋转局部皮瓣封闭,不能靠缝合封闭的植皮修复。供瓣区术后14d拆线,手指处术后lOd拆线。
2结果
:本组16例患者均选取改良腹部真皮下血管网皮瓣修复手背部缺损,最大切取范围约16cru×14cm。14例皮瓣顺利成活,1例术后第2天手背处皮下积血,皮瓣青紫,处理后消退,皮瓣成活;1例断蒂后3~×,换药后基底新鲜,局部麻醉下植皮修复;2例术后7d负压引流管堵塞,注射器冲洗后通畅;3例半透薄膜漏气,采用局部封闭后继续引流治疗。。
:术后随访6~18个月,平均9个月,患者手指外形及功能恢复良好,皮瓣色泽正常、质软,皮瓣边缘及供瓣区缝合处留有瘢痕。13例患者对手部外观及功能恢复表示满意,3例感觉皮瓣臃肿,二期皮瓣修整。endprint
:断蒂后供瓣区创面新鲜,患者采用供区周围局部皮瓣封闭,供瓣区均未植皮,利用剩余皮瓣+局部皮瓣转移修复,创面恢复良好。
3典型病例
某女,35岁,因左手背热压伤后20h入院治疗。患者一般情况:入院时左手外用敷料包扎,去除敷料后左手背掌指关节及第2~5指背可见创面,创面外有黄褐色痂皮,可见涂药痕迹,指端血运尚可,感觉减退,手指不能活动(图1)。入院诊断:左手背热压伤(Ⅲ度)。入院后积极术前准备,伤后第3天在全麻下行手术治疗,清创后见创面部分深达肌腱(图2);设计并切开腹部皮瓣,把患手置于腹部皮瓣下,供瓣区放置裁剪好的医用海绵,缝合皮瓣,外贴生物半透膜,试吸后无漏气,患手固定于腹部(图3~4);术后12d去除生物半透性粘贴薄膜、去除冲洗管、剪断引流管道(图5);术后19d在臂丛+局部麻醉下腹部断蒂、分指,断蒂、分指术后6个月复查,皮瓣柔软、色泽正常,外形良好,功能基本正常(图6~7);术后6个月供瓣区恢复良好,留有条索状瘢痕(图8)。患者对手术效果表示满意。
4讨论
真皮下血管网皮瓣是我国医生在临床工作中创造出的新型皮瓣。它既不同于轴型皮瓣,又区别于传统随意皮瓣,有自己的特点。根据腹部皮瓣微血管密度(mierovesseldensity,MVD)测定结果,腹部皮肤MVD差异不大。可根据组织缺损的部位、形状、大小及患者的舒适性随意设计皮瓣。解剖学研究显示,皮肤的血液循环供应大部分来自从肌肉发出的穿支在皮下脂肪与真皮交界处形成真皮下血管网,供应真皮层。腹部穿支型真皮下血管网皮瓣多来自“肋间动脉及腹壁血管”等穿支。所以,真皮下血管网皮瓣去除部分皮下脂肪后不会影
响皮瓣的血运,且去除脂肪后能降低皮瓣组织代谢。实验发现真皮下血管网皮瓣与受区接触后术后24h即可建立血液循环。
负压封闭引流(vaceumsealingdrainage,VSD)技术是1992年由德国WimFleischmann等发明的一项新技术,裘华德医生1994年引入我国,它的主要工作原理是以高分子医用海绵覆盖创面处,生物半透膜封闭,外接负压吸引,能够较为彻底地清除创面的脓液、坏死组织和渗出液,使被引流区达到“零积聚”,提高创面血流量,生物半透膜使创面与外界隔绝,避免了外界细菌感染伤口,为创面的生长提供了一个干净的环境。VSD技术具有操作简便、术式简单、预防感染等特点。
本组患者多为从事压板机及压面机工作的中青年工人,工作时间短、操作不熟练、没有安全知识,是造成损伤的主要原因。手外伤早期治疗的目的是尽可能地恢复手功能和外形,恢复手功能尤为重要。对于肌腱不外露的患者,一般采用中厚皮片移植修复,后期易出现瘢痕挛缩影响手部功能;对骨膜破损、肌腱外露的患者,植皮后不耐摩擦且不易成活,有学者采用VSD技术,二期植皮或皮瓣移植手术修复创面,时间长,常造成外露肌腱坏死、指间关节僵硬等症状,严重影响患手的功能。有学者直接采用带蒂皮瓣一期修复创面,腹部带蒂皮瓣具有成活率高、保护创伤深部组织等优势,在临床上得到了较为广泛的认可。但这种传统的修复方法优点是手术简单、安全,常被用于手部软组织损伤的修复重建,其缺点包括形态臃肿和功能受限,后期需多次手术分指、修整。近年来,关于真皮下血管网薄皮瓣的基础理论及临床应用研究较多,皮瓣臃肿问题得到了一定解决。但是多次手术修复创面、分指及为修复供瓣区再形成新的供皮区创面仍给患者带来一定的负担。
本研究术后采用间歇式VSD。之前临床上采用VSD覆盖、持续冲洗3周至断蒂,但有学者认为持续负压引流不利于组织生长,其理由是持续负压引流可以引起局部血液灌注不良和慢性缺血,影响创面愈合。而间歇式负压引流则是在创面表面形成缺血—灌注—缺血—再灌注的过程,并且通过医用海绵挛缩—复位的过程在创面表面形成一种剪切力,能引起反应性的血液充分灌注,从而降低由于缺血而造成组织损伤的可能性,与持续负压吸引相比,增加了对创面的氧和营养成分的运输,同时也避免了创面分泌物积聚,更好地刺激创面生长。笔者采取持续负压引流方式治疗了几例,发现冲洗速度不易控制,冲洗过快半透膜易漏气,更换半透膜增加患者花费;冲洗过慢,易堵管,冲洗不干净,有时1周后就能通过半透膜闻到异味;长期冲洗限制患者活动,增加卧床时间,相关并发症发病风险上升,去除半透膜后手掌有的被浸漬。当笔者改用间歇式负压引流,创面术后形态与功能恢复更佳。本研究中根据引流管引流液情况,采用每天3次间断冲洗,冲洗时间减少到10~14d,拆除半透膜后,保持医用海绵通气、干燥,并且平时不冲洗时可以下床活动,患者更易接受,且去除半透膜后手指更能灵活锻炼,降低了功能受限程度,冲洗10~14d供瓣区已形成肉芽创面,一般不会再发生局部感染。
本术式把VSD技术及真皮下血管网皮瓣联合经过改良具有以下优点:①充分利用修剪下的医用海绵填塞指间,避免了指间创面接触、粘连及后期分指形成新的创面;②采用负压吸引装置,通过引力使皮瓣陷入指间与创面贴附紧密,减少死腔,有利于血液循环的建立,能促进皮瓣血液循环,减轻肿胀、淤血;③采用间歇式VSD,使患者活动度增加,更易于患者接受;④将指背皮瓣在掌握好长宽比例前提下从中间纵行切开,类似于双蒂皮瓣,相当于1次分指手术,
且有利于术中操作,靠近指蹼端指间纵向开窗,长度约为指间长度的1/3,14~21d后皮瓣断蒂、分指时,不易发生血运障碍;⑤选取的腹部真皮下血管网皮瓣组织一般大于手背部创面,这些多余的皮瓣是断蒂手术中修复供瓣区的重要组织,VSD的应用使其能够在断蒂手术时重新回植,参与供瓣区局部皮瓣修复,皮瓣断蒂术时充分利用周围剩余皮瓣及腹部皮肤弹性封闭供区,避免了植皮手术,避免形成新的供皮区创面;⑥%***化钠溶液250ml+硫酸庆大霉素24万U和甲硝唑250ml冲洗,避免了VSD引流管发生堵管及早期分泌物积聚,可充分引流术区分泌物,减少术区感染的发生;⑦采用半透膜封闭创面起到很好的固定作用,有利于观察血运,通过负压间断吸引,早期对皮瓣起到局部按摩作用;⑧术后皮瓣易成活,避免二期植皮或皮瓣转移,缩短手术时间,减轻了患者的经济负担并保证了良好的手部形态与功能。
综上所述,改良腹部真皮下血管网皮瓣联合负压引流技术修复手背部创面减少了患者手术次数,缩短了住院时间,减少了住院费用;尽可能避免了供瓣区植皮,减少了为修复供瓣区形成新的供皮区创面;使受伤手指实现早期功能锻炼,降低了致残率;技术要求低、成活率高,术后患者满意度高,手术方法容易开展及推广。endprint
 
-全文完-