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与服务监管
主要内容
一、2011年新农合统筹补偿方案
二、定点医疗机构监管
三、省级定点医疗服务暨即时结报协议
一、2011年新农合统筹
补偿方案
合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。
门诊统筹基金(含家庭账户基金)分配比例不应超过基金总额的25%()。
统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。
(一)规范基金使用
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1、应当由公共卫生负担的;如:计划免疫、妇幼保健、健康教育;
2、应当从工伤保险基金中支付的;
3、应当由第三人负担的;
(二)明确基金补偿范围
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、***、自残、斗殴等造成的;
5、在境外就医的;
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。
(二)补偿方案
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。(社会保险法)
1、合理设置起付线和封顶线
住院起付线:乡级100元县级400元
市级1000元省级及省外1500元
14周岁以下儿童(含14周岁)住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。
大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算,统一提高到10万元。
(四)规范住院补偿
(四)规范住院补偿
2、科学设定补偿比例、分级分段
医疗机构级别
纳入补偿范围的
住院医疗费用
补偿比例
乡级
100元<医疗费用≤500元部分
50%左右
500元<医疗费用≤1500元部分
75%左右
医疗费用>1500元部分
80%左右
县级
400元<医疗费用≤1000元部分
50%左右
1000元<医疗费用≤5000元部分
65%左右
医疗费用>5000元部分
70%左右
市级
1000元<医疗费用≤10000元部分
55%
10000元<医疗费用≤20000元部分
65%
医疗费用>20000元部分
70%
省级及省外
1500元<医疗费用≤20000元部分
45%
20000元<医疗费用≤30000元部分
55%
医疗费用>30000元部分
65%
3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种,按照相应规定进行补偿,不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。
(四)规范住院补偿
5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物,乡镇卫生院使用《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录(2010年版)》(507种)内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。
(四)规范住院补偿