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急诊科王亚磊
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腹疼是指由于各科原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现在腹部的疼痛。急性腹疼是临床最常见急症之一,其病因复杂、病情多变、涉及内、外、妇、儿、传染学科、诊治不当常可造成恶果,因而对急性腹痛必须尽快做出定位、定性及病因诊断,以防误诊(wùzhěn)、漏诊及误治,改善预后,减少风险和纠纷。
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一、病因(bìngyīn):
大体可分为(fēnwéi)腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类,每类又可分为(fēnwéi)器质性病变及功能性失调;器质性病变包括脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等;功能性失调有痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等(详见表1)
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急性腹痛的病因分类
疾病分类常见病因
疾病分类常见病因
腹腔内脏器疾病
急性炎症
急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎、急性泌尿系感染、急性痢疾、急性盆腔炎、附件炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核性腹膜炎。
急性穿孔
胃、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔
急性梗阻、扭转
急性肠梗阻、泌尿系胆道结石、胆道蛔虫症、疝嵌顿、大网膜扭转、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。
急性内出血
腹腔内各脏器急性破裂出血、胆道出血、异位、妊娠破裂出血
血管病变
急性肠系膜静脉血栓形成、肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、脾或肾梗死。
其他
急性胃扩张、胃、肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经症。
腹腔外脏器疾病
胸部腹腔外脏器疾病
心脏:不典型心绞痛、急性心肌梗死、心包炎。
肺胸膜:下肺肺炎、肺脓肿、癌、胸膜炎、气胸
全身性
感染性:腹型紫癜、癫痫、糖尿病、尿毒症、荨麻疹、系统性红斑狼疮、铅***、***、酒精中毒、神经症。
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二、发病(fābìng)机制
1、内脏痛:痉挛、梗阻、缺血
2、体性痛:腹膜炎、出血
3、放射(fàngshè)痛:胆绞痛、肠绞痛
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三、诊断(zhěnduàn)思路
(一)病史及体检:准确而简要的病史询问,全面而有重点的体检,对急性腹疼的诊断十分重要。
1、年龄、性别、既往史:
不同年龄及性别常有不同的多发病,如婴幼儿多见先天性消化道畸形,幼儿多见肠套叠,疝嵌顿,青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器(zānɡqì)破裂、内出血等。老年人则胃肠道肿瘤及并发症(穿孔、梗阻、出血),胆结石、胆囊炎及血管疾病多见。引起急性腹痛的妇产科疾病,如急性附件或盆腔炎,异位姙娠破裂内出血等。即往史应重点询问即往有否引起急性腹痛的病史、有无类似发作史、手术史、月经生育史、外伤及有害物接触史等。
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(1)腹腔内疾病急性腹痛的特点:常伴消化道症状、如恶心、呕吐、腹泻、腹胀;常有与进食有关的诱因,如暴饮暴食,高脂饮食,酗酒,进食过刺激,不洁或变质(biànzhì)食物等;腹部体征较明显且固定(痛、压痛、叩痛、反跳痛等);无腹外及全身疾病表现。
(2)外科或妇产科疾病所致急性腹痛的特点:腹痛突然发生剧烈、
急剧发展,不及时处理,短期内病情常迅速恶化,表情痛苦,呻吟,面色苍白,辗转不安或蜷曲静卧;可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消失;可有内出血综合症:如头晕、心慌、多汗面色苍白、脉细速,血压下降等;急诊腹透可见膈下游离气体,高度胀气鼓肠或胃扩张、液气平面等;发病短期内白细胞明显增高,中性及杆状核增高,中毒血象,进行性贫血等。
(3)内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点:腹痛可轻可重,短期内病情不恶化;症状与体征不一致,主观感觉腹痛剧烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著。多腹软,局部轻压痛、或压痛,无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高,无中毒血象,急诊腹透无阳性发现。
2、注意腹腔(fùqiāng)内、外疾病所致急性腹痛的不同特点。
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3、依急性腹痛部位诊断:依据解剖部位来推断可能的病因,最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位
(1)剑突下或右上腹痛:多为肝胆系统、胃或十二指肠,结肠肝曲、右下肺右侧胸膜或右膈下、右肾病变。
(2)剑突下或左上腹痛:胃、胰、腺、脾、结肠脾曲,左下肺、左侧胸膜、左膈下、心脏或心包病变及左肾病变。
(3)腰腹部、脐痛:肾、输尿管病变。
(4)脐周痛:小肠病变、网膜(wǎngmó)、肠系膜、淋巴结、横结肠等。
(5)右下腹痛:回肠末端,回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变。
(6)左下腹痛:左半结肠,左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管病变。
(7)脐下腹疼:膀胱、子宫或盆腔病变。
(8)弥漫性或部位不定:急性弥漫性腹膜炎,消化道穿孔,梗阻或缺血性病变,腹型癫痫、癫痫、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经症等。
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4、依病史、体征及伴随症状综合分析
(1)起病方式:突然发作剧疼,多为胆道蛔虫症,胆道或泌尿道结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎,消化道急性穿孔,腹腔脏器破裂,急性心急梗死,心绞痛等。持续性腹疼阵发性加重常示有痉挛或梗阻;初期呈进行性,加重多为急性炎症;暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、过刺激或不洁食物、激烈运动等诱发急性腹痛应考虑(kǎolǜ)急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎,溃疡病穿孔,肠或卵巢囊肿等扭转、疝嵌顿等。
(2)绞痛及放射痛:胆绞痛:右上腹痛向右肩肿及右背部放射;胰腺绞痛:上腹或中上腹部向左侧腰背部放射;小肠绞痛:脐周剧痛;肾绞痛:肾区痛沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射;子宫或直肠病变绞痛:腰部或下腹部剧痛或坠痛。
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(3)伴发症状
◆伴发热:先发热后腹痛多为不需手术治疗的内科性疾病(常为急性炎症)先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病,且常需手术治疗(如急性消化道穿孔、腹膜炎、肠梗阻、异位妊娠破裂,内脏破裂出血等)急性腹痛伴寒战、高热,应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎、腹腔或腹内脏器的化脓性病变(膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎)下肺炎症或脓肿等。
◆伴呕吐:急性腹痛伴呕吐者常为急性胃、胆囊、胰腺炎症、肠梗阻、胆道或泌尿道结石嵌顿,胃型感冒,肠套叠,痛经,神经症等。
◆与排便的关系(guānxì):腹痛伴腹泻:急性肠炎,痢疾,急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等;腹痛伴血便,绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎,坏死性肠炎,缺血性疾病(栓塞或血栓形成)等;腹痛伴便秘或停止排便及肛门排气,为****惯性便秘,肠梗阻等。
◆伴腹胀:急性胃扩张,麻痹性肠梗阻,便秘,尿潴留等。
◆伴黄疸:右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病(炎症、结石、肿瘤等)中上腹或左中上腹痛伴黄疸为多胰腺(炎症、结石、肿瘤)或脾脏病变(脾梗死);右上腹痛伴寒战、高热、黄疸,应考虑急性胆囊炎,胆结石嵌顿伴炎症,急性化脓性胆囊、胆管炎,急性肝脓肿及少数膈下脓肿。
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