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膝关节骨性关节炎(膝痹)诊疗规范
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概述
痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响血气运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病,包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。
中医诊断依据
临床表现为肢体关节肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚至关节剧痛,肿大、强硬、变行。
发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关,某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。
本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。
西医诊断标准
参考中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》(2007年版)
表1膝关节OA诊断标准
序号
条件
1
近1个月内反复膝关节疼痛
2
X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成
3
关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml
4
中老年患者(≥40岁)
5
晨僵≤3min
6
活动时有骨摩擦音(感)
注:综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA
X线片的膝关节骨关节炎分级
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芍药、知母等。
中成药:可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药,追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。
②痛痹
症状:以肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热则减,遇寒加重为特征。局部肤色不变,苔薄白,脉紧。
治法:温经散寒,祛风除湿。
方药:乌头汤
中成药:可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药,大活络丹、小活络丹、五虎散等。
③着痹
症状:以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长,缠绵难愈,苔白腻,脉沉涩或濡缓。
治法:薏苡仁汤加减。
关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g;关节重着冷痛,阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g;形寒怕冷加仙灵脾15g。
中成药:可选择具有祛风除湿,活血止痛功效的中成药,祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。
风湿热痹
症状:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征,可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结,舌质红,苔黄,脉滑数。
治法:清热疏风,通络止痛
方药:大秦艽汤加减。
关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。
中成药:可选择具有镇痛祛寒,通经活络功效的中成药,追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。
中期:
寒湿痹阻
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症状:关节冷痛重着,或肿胀,局部畏寒,触之不热,遇寒痛增,得热痛减,舌淡苔薄白,脉弦紧或弦缓。
治法:散寒除湿,温经通络。
方药:当归四逆汤加减。
中成药:选择具有散寒除湿,温通功效的中成药,追风透骨丸、风湿药丸等。
湿热阻络
症状:关节红肿热痛,有沉重感,局部触之发热,口渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。
治法:清热通络,祛风除湿方药:白虎桂枝汤加减。
中成药:选择具有清热通络、止痛功效的中成药,湿热痹颗粒、三妙丸等。
(3)痰湿结滞
症状:肿胀持续日久,肌肉硬实,筋粗筋结,膝关节活动受限,舌淡苔白腻,脉滑。
治法:温阳、利水、化痰。
方药:五苓散合二陈汤。
中成药:选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药,舒关清络冲剂、舒筋活血片等。
晚期:
(1)肝肾亏虚
症状:膝部酸痛反复发作,膝软无力,伴有耳鸣,腰酸,舌质淡,苔白,脉细或弱。
治法:补益肝肾,强壮筋骨。
方药:补阳还五汤加减。
中成药:选择具有补益肝肾功效的中成药,益肾蠲痹丸等。
(2)气血虚痹
症状:骨节酸痛,时轻时重,而以屈伸时为甚,或筋肉时有惊掣跳动,面黄少华,心跳乏力,短气,肌肉瘦削,食少便溏,舌质淡,苔白,脉濡弱或细数。
治法:培补肝肾、益气活血,佐以通络。
方药:十全大补汤加减。
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中成药:选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药,壮腰关节止痛丸等。
(3)尪痹
症状:临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩,形体消瘦,舌淡,苔薄,脉弱。
治法:补益肝肾,通络止痛。
方药:尪痹丸
中成药:选择具有补益肝肾,通络止痛功效的中成药,祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。
手法治疗
体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。
(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。
(2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。
先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴,每穴操作约40秒。
体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。
推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔的推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次。
膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。
被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。
手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。
实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法(7):有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。
实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处,增加消肿止痛的作用
手法剂量:手法力量要求均匀柔和,患者舒适耐受为度。
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每次治疗约20分钟,每日1次。
早期:重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法,操作时间延长。
第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腘肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。
第二步:医者一手扶患者踝部,一手置于腘窝处,伸屈膝关节5-10次。
第三步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。
第四步:寒湿痹者,加风市、肾俞、关元温补阳气,驱寒外出,阴陵泉、足三里健脾除湿;风湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾,巩固肾气。
第五步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。
第六步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上。手法力度加强,每次牵嗓10下。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。
第七步:双手搓揉膝关节,以透热为度。
第八步:拍法、扣击法施于膝关节。
以上手法每日1次,10次为一疗程。
中期
第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。大拇指循经点按,着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴,以酸胀为度。
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第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,米回往返数次。大拇指循经点按,内外膝眼、鹤项、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3-5分钟,以酸胀为度。
第三步:肝肾亏虚者,点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴,以酸胀为度。
第四步:膏摩疗法,涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟,每天2-3次。
第五步:夹胫推肘牵膝法,操作方法同上,力度加大,同时做屈伸运动。每次牵膝20-30次。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。
第六步:双手搓揉膝关节,以透热为度。
以上手法每日1次,10次为一疗程。
晚期:手法宜柔和、深透,以软组织手法结合远道取穴为主,操作时间不宜太长,适当制动,被动活动幅度宜小。
第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法,每穴1分钟,轻手法点按太溪、大钟等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。
第二步:患者仰卧位,医者用滚法施于大腿前侧、外侧及髌周、韧带,循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经,来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位1-2分钟,以患者耐受为度。以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主要目的。
第三步:寒湿痹者,可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出;阴陵泉、足三里健脾除湿;湿热痹者,加膈俞、血海活血祛风,大椎、曲池清泻热毒;气滞血瘀者,加气海、三阴交、血海通行气血。
第四步:膏摩疗法,选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面,施以擦法、摩法、平推法和按揉法,对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次3-5分钟,每天2-3次。
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第五步:夹胫推肘牵膝法,患者仰卧位,患膝屈膝12°-l5°,医者左手手掌置于患膝关节上方,右腋夹持患者小腿,右手自患者膝关节下方穿过,置于左手肘部。右手推动左手肘部,带动膝关节向前运动,右腋部夹持患者小腿往后作相对运动,形成牵伸动作。此外,可根据患者膝关节疼痛点的不同,做膝关节内外翻动作,以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔,每次治疗牵膝3次。
以上手法每日1次,10次为一疗程。
针灸治疗
早期以寒湿痹阻为主,症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。治疗采用局部配远端常规取穴,选3~5穴加温针灸以温经散寒,也可采用腹针。
选穴:以取膝关节周围腧穴为主,如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。
腹针:天地针(中脘、关元)、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变,取穴以腹部左侧穴位为主,右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。
中期病邪入里,治疗除局部选穴外,尚应加用远部取穴,其拔火罐疗法。
选穴:
局部选穴:血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等。
远部选穴:三阴交、悬钟、大杼等拔火罐:毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;在阿是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3~4点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5~10分钟,以血液微凝成块为度。
腹针:方法同早期。
晚期方法同早期。
外治
中药外洗:早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗,每日二次,可有效消除关节肿胀,减少关节积液。
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