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概述
社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
%~%,其中22%~51%的CAP需住院治疗;住院CAP死亡率7%,重症CAP死亡率29%。
概述
CAP的临床诊断依据
、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。
。
(或)闻及湿性啰音。
>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。
、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
概述
CAP的病原分布
不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
CAP初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群
常见病原菌
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌,肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等);(2)多西环素(强力霉素);(3)大环内酯类;(4)第一代或第二代头孢菌素;(5)呼吸喹诺***类(如左旋氧***沙星等)
老年人或有基础疾病患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联用大环内酯类;(2)β-内酰***类/β-内酰***酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类;(3)呼吸喹诺***类
需人院治疗、但不必收住ICU的患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类;(2)静脉注射呼吸喹诺***类;(3)静脉注射β-内酰***类/β-内酰***酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用注射大环内酯类;(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者
A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素
B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素
(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类;(2)静脉注射呼吸喹诺***类联合氨基糖苷类;(3)静脉注射β-内酰***类/β-内酰***酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类;(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类
(1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰***类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌***/舒巴坦、亚***培南、美罗培南等)联合静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类;(2)具有抗假单胞菌活性的β-内酰***类抗生素联合静脉注射喹诺***类;(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧***沙星联合氨基糖苷类
CAP治疗原则
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。应在对患者的病情评估基础上,主要进行抗感染治疗,同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗,并积极预防并发症。可先根据临床表现、流行病学、结合本地区细菌耐药情况,经验性选择恰当的抗菌药。同时尽早、尽可能确立微生物学诊断,然后根据病原学和药敏敏感试验结果、治疗反应及当地细菌耐药情况选择最佳的治疗药物。
患者病历
患者基本信息:
陈**,女,60岁。
主诉:
发热、寒战5天
现病史:
患者于5天前受凉后出现发热、寒战,℃,伴咳嗽,咳少量白色粘痰,无胸痛,无胸闷、气短。自行服用“板蓝根颗粒、感冒灵冲剂等”(具体剂量不详),症状未见明显好转,为求进一步诊治,入我院,门诊以“急性上呼吸道感染”收入我科。自病程以来,神志清楚,精神欠佳,纳差,睡眠欠佳,大小便如常,体重无明显增减。
患者病历
(第一天)初始治疗用药:
抗感染
头孢米诺钠注射剂2g+%***化钠注射液100ml,ivgtt,q12h。(-)
清热化痰,止咳平喘
十味龙胆花颗粒。3g,po,tid(-)
痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml,ivgtt,q12h。(-)
解热镇痛
复方氨基比林注射液2ml,im,ns(-)
柴胡注射液4ml,im,ns(-)
柴胡抗感冒颗粒(自制)10g,po,tid。(-)
双***灭痛栓25mg直肠给药(-)
其他对症治疗
甲氧***普***注射液20mg,im,ns镇吐药()
硝苯地平缓释片20mg,po,()
,po,tid.(一天3次,一次2粒)改善脑供血(-)
患者病历
(第6天)
患者经治疗仍高热,℃,伴寒战,咳嗽,无明显咳痰。
查体:血压130/80mmHg,唇甲轻度发绀,咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,右肺可闻及少量湿性罗音。
实验室检查:痰培养、血培养无异常。
抗感染治疗方案调整:患者经头孢他啶抗感染治疗3天后,体温未见降低,今日加用乳酸左氧***沙星联合抗感染治疗。停用痰热清,改用炎琥宁加强清热解毒治疗效果,继续积极给予物理降温,观察体温变化。
+%***化钠注射液100ml,ivgtt,q12h(-)
乳酸左氧***沙星***:200ml,ivgtt,qd.(-)
炎琥宁注射剂180mg+%***化钠注射液(软袋)100ml,ivgtt,qd.
患者病历
(第11天)
患者经抗生素联用后发热停止,无寒战,食欲好转,咳嗽、有少量白痰,无胸闷、气短,食纳可,无恶心、呕吐。查体:血压120/70mmHg,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心率74次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。患者抗感染治疗有效,继续当前治疗方案不变。
(第13天)
患者体温正常,无寒战、咳嗽、咳痰,痊愈出院。
出院带药:
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拜阿司匹林肠溶片100mg一日一次;
单***异山梨脂缓释片40mg一日一次