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儿童室间隔缺损临床路径
(2017年版)
一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为室间隔缺损(ICD-10:),行室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:/),年龄在18岁以下的患者。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
:可有反复呼吸道感染,生长发育迟缓,发现心脏杂音等。
:可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。
:心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:/)。
(四)标准住院日为12天。
(五)进入路径标准。
-10:。
,无禁忌证。
。
,但在住院期间不需要特殊
:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用一代或二代头孢类抗菌素。如出现术后感染,可结合药敏结果选择抗菌药物。
(十)出院标准。
,体温正常,完成复查项目。
:引流管拔除,伤口无感染。
。
(十一)变异及原因分析。
。
:由于病情不同,使用不同的内植物和耗材,导致住院费用存在差异。
。
。
(十二)参考费用标准。
3岁以上患者4万元;1-;1岁以下患者5万元。
二、室间隔缺损临床路径表单
适用对象:第一诊断为室间隔缺损(ICD10:)
行室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:/)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:11-15天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-4天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
病史询问,体格检查
完成入院病历书写
安排相关检查
上级医师查房
汇总检查结果
完成术前准备与术前评估
术前讨论,确定手术方案
完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
气管插管,建立深静脉通路
手术
术后转入重症监护病房
术者完成手术记录
完成术后病程记录
向患者家属交代手术情况及术后注意事项
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
先心病护理常规
二级护理
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱:
血常规、尿常规
血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
胸片、心电图、
长期医嘱:
强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱:
拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术
备皮
备血
术前禁食水
术前镇静药(酌情)
其他特殊医嘱
长期医嘱:
心脏体外循环直视术后护理
禁食
持续血压、心电及血氧饱和度监测
呼吸机辅助呼吸
预防用抗菌药物
临时医嘱:
床旁心电图、胸片
超声心动图
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
入院宣教(环境、设施、人员等)
入院护理评估(营养状况、性格变化等)
术前准备(备皮等)
术前宣教(提醒患者按时禁水等)
随时观察患者病情变化
记录生命体征
记录24小时出入量
定期记录重要监测指标
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-5日
(术后第1天)
住院第5-8日
(术后第2-4天)
住院第9-12日
(术后第5-8天)
主
要
诊
疗
工
作
医师查房
清醒后拔除气管插管
转回普通病房
观察切口有无血肿,渗血
拔除胸管(根据引流量)
拔除尿管
医师查房
安排相关复查并分析检查结果
观察切口情况
检查切口愈合情况并拆线
确定患者可以出院
向患者交代出院注意事项复查日期
通知出院处
开出院诊断书
完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
一级护理
半流饮食
氧气吸入
心电、无创血压及血氧饱和度监测
预防用抗菌药物
强心、利尿、补钾治疗
长期医嘱:
二级护理(酌情)
饮食
停监测(酌情)
停抗菌药物(酌情)
临时医嘱:
临时医嘱:
通知出院
出院带药
拆线换药