《医师资格证书》（新人）遗失补办申请审核表.doc

文档介绍：《医师资格证书》(新人)遗失补办申请审核表
姓名
性别
出生年月
照片
毕业学校
学历
现执业机构名称
医师资格证书获得途径
取得资格时间
医师资格证书编码
类别
级别
证书遗失时间
所登报刊名称、日期
执业机构意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
市级卫生行政部门审核意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
自治区卫生厅审批意见:
(盖章)
负责人签名: 年月日
备注:
注:申请时须提交下列材料:1、《医师资格证书》遗失补办申请审核表一份(如为区直单位则不需报市级卫生行政部门审核)审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章;2、在广西的市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失作废声明原件;3、《医师资格认定申请审核表》或《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件;4、身份证原件及复印件;5、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。