文档介绍：各类护理文书书写要求 2014-5
首次护理记录单
护理重点
1)基础护理包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、
会阴清洁、大小便等内容。
2)专科护理当患者存在专科护理问题时,责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称,如外展中立位、轴线翻身、牵引护理、颈托固定、石膏固定的护理、功能锻炼、皮瓣血循环的观察、并发症观察(脱位骨筋膜室综合症等)。
3)患者安全包括约束、跌倒、坠床、走失、烫伤、转运安全等。
护理记录单
采用文字式和表格式两种。
现在的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”
和“危重患者护理记录”,因此普通患者和危重患者
之间可以不必转换。
在入院、出院、病危病重(每班记录)、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天、病情变化的患者必须有护理记录。
出院护理记录其内容包括:当前患者的健康状况及出院指导等。
护理记录单
护理记录内容要有中医证型及中医护理内容。(见各种疾病康复指导及健康教育单)
第一诊断为骨痹的患者应启用骨痹临床护理路径,并根据护理路径给予患者护理,并记录在护理记录上,及时评估。骨痹护理效果评价于出院时进行评价。
护理记录单(通用格式)
1)出入量:可不必书写具体药物名称。如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”即可,特殊液体如输全血、血小板等则写“输全血、血小板”等描述
2)出入量统计:根据医嘱,总量统计应固定时间点,一般可以在每天7:00,在相应文字下用红笔双线标识。
急性病人入院时进行评估,此后48h评估一次
长期护理的病人入院时进行评估,此后第一个4
周内每周评估一次,之后每月评估一次
Norton量表评分总分20分,
若<14分为中度风险,<12分时
则视为高度风险
压疮风险护理单
专科护理单
评分说明:得分≥ 4分,并签告知书。
得分≥4分至少每天评估一次。
患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需及时评估。
专科护理单
(141页)
输血的核对必须严格遵循双人核对制度,包括取血时、输血前、中、后核对和输血反应时核对
输血的速度:输血起始速度宜慢(20滴/分),观察15min患者无不适后可根据病情调快输血速度(一般***40~60滴/min)。
休克患者可适当加快输血速度,儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢。血小板输注速度越快越好, 一般60~100滴/分。
专科护理单
(牵引、石膏、夹板、外固定架)护理记录单
评估时机:行外固定当天须评估,外固定期间至少
每周评估1~2次,当发现异常时,立即通知医生处理。
肢体肿胀:Ⅰ°:皮纹变浅;
Ⅱ°:皮纹消失
Ⅲ°:出现水泡
骨科专科护理
肌力分级:分六级
0级:肌力完全消失
1级:仅见肌肉轻微收缩,无肢体活动。
2级:肢体可水平移动,但不能抬离床面。
3级:肢体能抬离床面,但不能对抗阻力
4级:能做对抗阻力运动,但有不同程度减弱。
5级:完全正常。
下肢长度测量方法:皮尺测量髂前上棘到内踝的
直线距离