文档介绍：做好理赔风险管控助力业务健康发展
总公司业务管理部
2013年8月
理赔风险指标介绍
常见理赔风险
保险欺诈对策
保险欺诈特征
目录
理赔风险指标介绍(一)
2012年底总公司理赔处征求了拟建立理赔风险KPI指标的意见和建议,目的为了更好的把握业务风险和准确衡量各机构理赔风险管控工作,各机构提出了很多宝贵的建议和意见,如长期险短期出险率剔除银保产品(考虑剔除后数据较小,暂未剔除)、加入首席否决等差错率(目前系统无此方面数据)考核。经结合公司的现状及业务实际,综合均衡,理赔处初步建立了理赔风险KPI指标体系,包括短期险赔付率、长期险短期出险率、短期险调查拒付比、长期险调查拒付比、短期险调查阳性率、长期险调查阳性率6项指标,并将在条件成熟及实施过程中予以补充和完善。
具体指标及意义:
1、短期险综合赔付率:反映短期险业务品质及业务结构的指标
2、长期险短期出险率:反映长期险业务品质的指标
3、短期险调查阳性率:理赔案件调查阳性率指标反映理赔人员提调质量,调查人员调查技能与调查质量。
4、短期险调查拒付比:理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调质量,调查人员调查技能与调查质量,理赔人员谈判技能。
5、长期险调查阳性率:理赔案件调查阳性率指标反映理赔人员提调质量,调查人员调查技能与调查质量。
6、长期险调查拒付比:理赔案件调查拒付比指标反映理赔人员提调质量,调查人员调查技能与调查质量,理赔人员谈判技能。
理赔风险指标介绍(二)
指标计算:
1、短期险综合赔付率:
2、长期险短期出险率:两年内长险生效保单出险结案并且出险与生效之间在一年内的案件数/两年内长险生效保单数
3、短期险调查阳性率:短期险调查后发现阳性证据的件数÷短期险提请调查的总件数
4、短期险调查拒付比:短期险调查后拒付的件数÷短期险提请调查的总件数
5、长期险调查阳性率:长期险调查后发现阳性证据的件数÷长期险提请调查的总件数
6、长期险调查拒付比:长期险调查后拒付的件数÷长期险提请调查的总件数
理赔风险指标介绍(三)
评分标准:
短期险赔付率:50%;%;
短期险调查拒付比3%;短期险调查阳性率5%;
长期险调查拒付比5%;长期险调查阳性率10%。
标准
40
50
60
70
80
90
100
短期险赔付率
(75%,550%]
(65%,75%]
(55%,65%]
(45%,55%]
(35%,45%]
(25%,35%]
[0%,25%]
长期险短期出险率
(%,%]
(%,%]
(%,%]
(%,%]
(%,%]
(%,%]
[0%,%]
短期险调查拒付比
[0%,%]
(%,1%]
(1%,2%]
(2%,7%]
(7%,12%]
(12%,17%]
(17%,100%]
短期险调查阳性率
[0%,1%]
(1%,2%]
(2%,3%]
(3%,9%]
(9%,15%]
(15%,25%]
(25%,100%]
长期险调查拒付比
[0%,%]
(%,3%]
(3%,4%]
(4%,7%]
(7%,10%]
(10%,15%]
(15%,100%]
长期险调查阳性率
[0%,4%]
(4%,6%]
(6%,8%]
(8%,14%]
(14%,20%]
(20%,30%]
(30%,100%]
理赔风险指标介绍(四)
30件/季度
通过2012年、2013年一季度、2013年二季度风险指标评分结果,发现机构可能存在如下主要问题:
1、部分机构调查阳性率太低,没有充分利用好调查资源,发挥好调查应起的作用;
2、部分机构调查阳性率小于调查拒付比,说明机构调查环节存在阳性调查件没有规范录入。

理赔风险KPI指标还处于试运行阶段,数据结果供机构参考,并作为机构风险管控的抓手,便于机构发现自身问题,有针对性的改进工作。
理赔风险指标介绍(五)
常见理赔风险(一)
一、承保风险:
异地展业,展业不规范等,如中介代理异地业务、网销;(浙江)
没有尽到询问告知义务,如销售误导、没有讲解免责条款;
二、报案提醒风险:
客户报案后,对客户提醒不及时、全面;身故案件没有及时通知理赔人员。
三、调查风险:
调查不及时,证据灭失;如现场破坏、需要尸检的没有尸检、对客户提醒没有到位;
所有报案案件都提前调查-不现实、不可能、也不需要!
需要有选择:金额较大的意外身故案件;投保短期出险的案件;理赔人员认为必要及时介入调查的案件。
常见理赔风险(二)
四、理赔受理